聲輻射力脈沖彈性成像診斷干燥綜合征涎腺病變

楊蘆莎，張群霞*，王志剛，唐 琳

(1.重慶醫科大學超聲影像學研究所，重慶 400010；2.超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010；3.重慶醫科大學附屬第二醫院超聲科，4.風濕免疫科，重慶 400010)

干燥綜合征(Sjogren's syndrome, SS)是以外分泌腺受累為主的自身免疫性疾病，口眼干燥是SS患者最常見的臨床癥狀，診斷SS主要根據患者主觀癥狀、客觀檢查顯示唾液腺受損及檢出自身抗體。SS臨床表現不典型，且缺乏單項特異檢查，往往發病6～10年后才能明確診斷，嚴重影響患者生活質量。既往研究[1]報道，涎腺超聲(salivary gland ultrasonography， SGU)診斷SS具有重要價值。本研究旨在評價聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse， ARFI)診斷SS的價值，并進一步探討其在疾病活動性評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年10月—2017年6月于我院就診并由2名主治或以上風濕免疫科醫師依據2002年歐-美共識標準(American-European Consensus Group， AECG)[2]診斷為SS的患者38例(SS組)，其中男3例，女35例，年齡19～74歲，平均(47.6±13.8)歲。同期收集無口干、眼干，無涎腺疾病史的健康志愿者29名作為對照組，其中男2名，女27名，年齡23～72歲，平均(46.8±14.7)歲。排除標準：①頭頸部放療史；②淋巴瘤史；③丙型肝炎病史；④AIDS、IgG4相關疾病史。2組受檢者性別構成和年齡差異均無統計學意義(P均>0.05)。本研究經醫學倫理委員會批準，所有受試者均知情同意。

1.2儀器與方法 采用Siemens S2000彩色多譜勒超聲診斷儀，9L4高頻線陣探頭，頻率4～9 MHz，同時配有ARFI成像軟件。囑受檢者仰臥，頭向對側偏移，掃查頜下腺時囑受檢者頭后仰，觀察記錄腮腺及頜下腺位置、形態、邊緣和實質回聲，并注意大血管位置。掃查SGU完畢后，切換至ARFI模式，選用聲觸診組織量化(virtual tough tissues quantification， VTQ)技術檢測腮腺及頜下腺的剪切波速度(shear wave velocity， SWV)。將取樣框置于腺體實質內，避開大血管位置，待圖像穩定后，在腺體內部及邊緣連續測量7次SWV值，除去最高和最低值后，取均值作為所測腺體的SWV值。測量過程中囑受檢者屏氣，避免吞咽動作。

1.3實驗室檢查 SS組患者診斷明確后，于治療前檢測血沉(erythrocyte sedimentation rate， ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein， CRP)、血白細胞(white blood cell， WBC)等炎性指標及類風濕因子(rheumatoid factors， RF)、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM等免疫學指標。

1.4統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。計量資料以±s表示。采用χ2檢驗比較2組性別構成差異，以兩樣本t檢驗比較2組年齡差異。經檢驗SWV值服從正態分布，故采用配對樣本t檢驗比較組內左側與右側腮腺、頜下腺SWV值差異，采用獨立樣本t檢驗比較2組間腮腺、頜下腺SWV值的差異。繪制腮腺、頜下腺ARFI成像診斷SS的ROC曲線，獲得曲線下面積(area under the curve, AUC)。采用Pearson相關分析觀察SWV值與實驗室指標的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1SGU表現 SS組84.21%(32/38)腮腺及頜下腺出現不均勻實質性回聲，其內并可見大小不等的低回聲區，部分伴線狀高回聲(圖1～3)。對照組86.21%(25/29)腮腺及頜下腺實質回聲細密、均勻。

2.2腮腺及頜下腺間SWV值比較 同一組內雙側腮腺、頜下腺SWV值差異無統計學意義(表1)。SS組腮腺、頜下腺SWV值均顯著高于對照組(表2)。

表1 左側、右側的腮腺、頜下腺SWV值比較(m/s，±s)

組別 腮腺頜下腺SS組(n=38) 左側2.46±0.232.22±0.22 右側2.44±0.272.18±0.25 t值1.1241.570 P值>0.05>0.05對照組(n=29) 左側1.76±0.241.73±0.29 右側1.78±0.221.74±0.27 t值1.8030.773 P值>0.05>0.05

圖2 患者男，67歲，SS組 A.SGU示頜下腺實質回聲輕度不均勻，見少許線狀高回聲； B.VTQ技術測量頜下腺SWV值為2.16 m/s

組別 腮腺頜下腺SS組(n=38)2.45±0.252.20±0.23 對照組(n=29)1.77±0.231.74±0.27 t值11.6107.435P值<0.01<0.01

2.3ARFI診斷SS涎腺病變的ROC曲線分析 以SWV值=2.14 m/s為診斷閾值時，ARFI診斷SS腮腺病變的敏感度、特異度、Youden指數、AUC分別為94.7%、86.2%、0.809、0.971(圖4)。以SWV值=1.94 m/s為診斷閾值時，ARFI診斷SS頜下腺病變的敏感度、特異度、Youden指數、AUC分別為86.8%、82.8%、0.696、0.899。

2.4涎腺SWV值與實驗室檢查指標的相關性 腮腺SWV值與ESR、RF、IgG呈正相關，頜下腺SWV值與ESR、IgG、IgA呈正相關(表3)。

3 討論

SS是全身性疾病，初期患者多因淺表外分泌腺受損而出現口眼干燥，隨病情發展，病變可累及肺、肝、腎等腺外臟器，同時患者發生淋巴瘤的概率顯著高于正常人。SS起病隱匿，癥狀多樣化，無診斷金標準，早期診斷率低下，確診時常已發生多器官、多系統受累，故早期診治SS極其重要。

表3 SS組患者實驗室檢查指標與涎腺SWV值的相關性

現行的AECG對于SS的診斷標準包含干燥癥狀、眼部體征和試驗(Schirmer試驗、角膜染色)、唇腺活檢、唾液腺功能檢查及檢測自身抗體6個項目，并根據是否合并類風濕關節炎(rheumatoid arthritis， RA)、系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)等其他結締組織病而分為原發性SS(primary SS， PSS)和繼發性SS(secondary SS， SSS)[2]，診斷程序復雜，需多學科聯合診斷。口眼干燥具有明顯的主觀性，易漏診部分無癥狀患者；反之，部分丙型肝炎、未控制的糖尿病患者甚至正常人也會出現口干。Schirmer試驗對于評價淚腺功能有重要價值，但特異度欠佳。活檢發現淋巴細胞灶對診斷SS特異度較高，但受取材影響及疾病早期無明顯淋巴細胞浸潤，假陰性率達20%～40%[3]，且這種有創檢查給患者帶來極大痛苦，甚至可遺留口唇麻木等后遺癥，故臨床開展困難。唾液流率、腮腺造影、唾液腺顯像為經典的腺體功能檢查方法，其中由于唾液流率臨床標準不一已較少采用，后2項因具有輻射損傷臨床應用存在一定局限。

近年超聲以簡便、無創等優勢在SS診斷中的研究報道較多。早在1992年，De等[4]就發現腺體回聲不均勻和多發低回聲區是SS特有的聲像圖表現，隨后學者們根據回聲不均勻程度和低回聲區大小提出涎腺超聲評分法(SGU scoring system， SGUS)診斷SS涎腺病變。常用的5種常規超聲評分法對中晚期SS涎腺病變的診斷效能理想，但對早期SS涎腺病變缺乏特異度，且各評分標準不一致、陽性臨界值未統一[5-8]，同時SGUS易受操作者主觀影響，對操作者技術及經驗要求高。

圖3 患者女，48歲，SS組 A.SGU示腮腺實質回聲明顯不均勻，內見低回聲區及線狀高回聲； B.VTQ技術測量腮腺SWV值為2.71 m/s

圖4 ARFI診斷SS涎腺病變的ROC曲線

彈性超聲以非侵入性方式提供常規超聲無法提供的定性或定量的組織硬度指標，較臨床觸診更客觀、準確，已在肝臟、淺表器官等廣泛應用。本研究采用ARFI的VTQ技術，通過相鄰波峰時間差和波長可獲得SWV，以反映組織硬度大小。本研究結果顯示，對照組左、右側腮腺和頜下腺SWV值差異無統計學意義，與既往研究[9]報道一致。SS組雙側腮腺、頜下腺SWV值差異也無統計學意義，說明SS同時累及雙側腺體，且雙側受累程度相似，與Golder等[10]結論相符。本研究2組部分受檢者SGU表現為回聲輕度不均勻，對照組SWV值正常，而SS組較對照者SWV值增高。分析原因，可能為SS早期淋巴細胞在腺體實質、導管內呈灶性浸潤，導管擴張不明顯，可不出現SS特征性的低回聲區，僅表現為實質回聲輕度不均勻，但腺體已受到破壞發生纖維化改變，故SWV值增高；而涎腺炎癥、正常人雖可出現回聲輕度不均勻[11]，但非SS涎腺未發生SS特有的病理改變，故SWV值正常。上述結果提示，早期SS、二維聲像圖表現不明顯時已經發生病理改變，此時ARFI可作為常規超聲的補充檢查。本研究中利用涎腺SWV值繪制ROC曲線得到ARFI診斷SS腮腺、頜下腺病變的敏感度和特異度分別為94.7%和86.8%，86.2%和82.8%，曲線下面積分別0.971、0.899，表明ARFI對SS具有較高的診斷價值。

此外，本研究通過收集SS患者血清炎性指標和免疫指標，探討腺體SWV值與實驗室檢查指標的相關性，結果顯示腮腺SWV值與ESR、RF、IgG呈正相關，頜下腺SWV值與ESR、IgG、IgA呈正相關。SS患者出現高球蛋白血癥是由于體液免疫亢進，B細胞異常活化、分泌過多免疫球蛋白所致(以IgG為主)。Theander等[12]發現IgG水平增高的SS患者多合并嚴重并發癥，疾病活動度評分也增高。涎腺SWV值與ESR及IgG呈正相關，提示ARFI可作為疾病活動的客觀檢查項目，與既往研究[13]報道相符。RF并非RA的特異抗體， SS、SLE等也可出現RF陽性。Zhao等[14]報道SS患者RF越高，其腮腺腫大、乏力、關節及肺部病變越明顯，提示RF高者SS常較嚴重。本研究相關分析顯示RF水平與腮腺SWV值呈正相關，與頜下腺SWV值無明顯相關，提示SS先累及腮腺，與Knopf等[15]研究結果一致。

綜上所述，ARFI安全、簡便，可定量提供涎腺組織硬度，可作為診斷SS涎腺病變的重要輔助檢查。此外涎腺SWV值與疾病活動指標呈正相關，提示ARFI可反映疾病活動，為臨床判斷病情、評估療效提供可靠信息，值得推廣。但本研究病例數有限，還需增加樣本量進一步分析病程長短與腺體硬度的關系，以及探討PSS與SSS間涎腺SWV值的差異。