個體化飲食指導對慢性腎衰竭維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況、鈣磷代謝及血糖管理的影響

杜麗，祖明輝

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 大連 116011)

慢性腎功能衰竭(CRF)是由多因素所導致的腎實質慢性進行性損害，患者除機體代謝功能紊亂、氮質血癥外還伴有各系統受累等癥，嚴重影響患者的生命健康[1]。維持性血液透析(MHD)是臨床治療CRF的主要替代療法之一，能夠有效延長患者的生存時間并降低病死率，但長期透析可導致機體鈣磷代謝紊亂、營養(yǎng)不良、低血糖等，增加并發(fā)癥及病死率[2]。國外對CRF患者MHD期間營養(yǎng)研究多集中于腸外營養(yǎng)支持和口服補充腸內營養(yǎng)，國內多集中于營養(yǎng)指導或飲食干預，且已有研究證實營養(yǎng)知識指導及飲食干預利于改善MHD患者的營養(yǎng)狀況，但對個體化飲食指導對營養(yǎng)狀況、鈣磷代謝及低血糖的影響方面的數據仍不多[3]。本研究通過評估MHD患者的營養(yǎng)狀況及日常飲食情況，采取個體化飲食指導，獲得滿意效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2015年1月至2016年1月未接受個體化飲食指導的MHD治療CRF患者49例為對照組。選取2016年2月至2017年1月接受個體化飲食指導的MHD治療CRF患者52例為研究對象，3例退出試驗，最終選擇49例為觀察組。本研究獲得選取大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者及其近親屬均自愿參與研究并簽署了知情同意書。納入標準：(1)明確診斷為CRF，且接受血液透析治療時間≥3個月；(2)每周2～3次動靜脈內瘺血管通路、規(guī)律、穩(wěn)定血液透析；(3)年齡范圍為18～80歲；(4)文化程度小學以上，認知功能、視聽功能及語言溝通能力正常。排除標準：(1)合并心力衰竭、急慢性炎癥、嚴重貧血、血液系統疾病、肝腎功能障礙、腦血管疾病等其他臟器系統疾病者；(2)合并甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等消耗性疾病者；(3)合并進食障礙、重度抑郁等其他影響機體營養(yǎng)狀態(tài)或體質量疾病者；(4)接受腸內或腸外營養(yǎng)支持者。兩組患者的年齡、性別、病程、疾病類型、透析時間等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表1。

1.2透析方法兩組患者均采用費森4008血液透析機在全身肝素化下高通量MHD，透析速度200～300 mL·min-1，透析液鈣離子濃度1.5 mmol·L-1，每周2～3次，每次4 h。

1.3干預方法

1.3.1對照組 本組予以常規(guī)MHD護理與飲食干預，即在每次到院接受MHD治療時，鼓勵患者多食低磷食物，如芹菜、西紅柿、菠菜等，限制植物蛋白攝入，忌食豆制品、豆類、純牛奶、奶酪等，主要選擇含必需氨基酸多的優(yōu)質蛋白，如瘦肉、魚類等，并叮囑其家屬對肉類的烹飪方法盡量采取水煮后熱炒，以減少優(yōu)質蛋白流失。

1.3.2觀察組 本組在常規(guī)護理基礎上，組建由腎內科醫(yī)生、營養(yǎng)師、科室護士長及責任護士組成的飲食指導小組，小組成員均接受CRF及飲食知識、健康教育知識系統培訓后，定期進行個體化飲食指導與營養(yǎng)知識宣教，干預時間為6個月。干預方法：(1)營養(yǎng)評估：入組后立即進行身高、體質量、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度等測量，禁食12 h內次日清晨透析前采集空腹靜脈血進行營養(yǎng)指標、腎功能、水電解質等檢測，同時調查患者的年齡、基礎疾病、勞動強度、文化程度及既往飲食習慣等，綜合評估其機體營養(yǎng)狀況。采用開放式提問了解患者在自身飲食控制方面的問題，結合營養(yǎng)評估將患者當前存在的飲食問題，按問題嚴重程度排列成書面形式反饋給患者，使其進而充分認識自身存在的問題。(2)護患溝通：主動與患者及其家屬溝通，介紹營養(yǎng)指導的目的、意義，探測其心理矛盾與改變意愿，了解其疾病進展及面對的困難，采用心理安慰、疏導、暗示、鼓勵及成功案例介紹等方式，穩(wěn)定其心理狀態(tài)，增強其信心。(3)飲食指導：結合患者的年齡、性別、病情、文化程度及原有疾病知識掌握度等，由科室護士對患者采用面對面口頭宣教結合文字、視頻或音頻等方式進行健康指導。向患者及其家屬強調合理攝入能量、水、蛋白質、鈉、鉀、磷等的重要性，使其充分認識到營養(yǎng)狀況與臨床預后密切相關，增強其自我管理意識，積極配合營養(yǎng)指導并遵循營養(yǎng)干預方案，主動選擇最有利健康的飲食方式與生活方式。協助患者根據自身情況制定飲食調控需要達到的短期和長期具體目標，并制定詳細、切實可行的飲食實施計劃。指導患者掌握簡單的能量、蛋白質及體質量指數等計算，維持體質量指數(BMI)在18.5～23.9 kg·m-2之間。根據《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》(2005版)[4]推薦標準，并參考《臨床營養(yǎng)基礎》[5]中對MHD患者的營養(yǎng)素需要量及常見食物營養(yǎng)素含量列表，便于患者及時查詢。采用膳食記錄法，要求患者及其家屬準確記錄每日飲食名稱、原料、重量、就餐時間及烹飪手法等，每日自檢和家屬監(jiān)督飲食是否規(guī)范。護理人員每周檢查1次患者的飲食情況是否合規(guī)，并測量其體質量，采用專用膳食調查軟件分析患者的日碳水化合物、脂肪、蛋白質等的攝入量。對于連續(xù)2周不能按要求進食者，將其剔除試驗。飲食指導第1、2個月為每次透析前開展，此后每周1次，每次30～50 min。每日以微信文字、語音、鏈接等形式向患者或其家屬推送CRF飲食知識、烹調小竅門等。(4)飲食處方：①能量補充：每日熱量攝入因人而異，根據患者的營養(yǎng)狀況、勞動強度、血脂及年齡等而定，通常病情穩(wěn)定者休息時需求量為138.07～146.44 kJ·kg-1·d-1。糖類攝入量控制為5～6 g·kg-1·d-1，脂肪攝入盡量選擇植物脂肪，攝入量控制為1.3～1.7 g·kg-1·d-1，避免巧克力、腌制、油炸類食物，少食豆類、咖啡、茶、堅果、高動物脂肪等飲食。限制食鹽攝入量<6 g·d-1，如伴明顯水腫則控制<2 g·d-1。②蛋白質補充：蛋白質攝入量控制在1.2～1.4 g·kg-1·d-1，盡量選擇優(yōu)質蛋白，如瘦肉、雞蛋、魚類等，在符合能量攝入標準前提下適當食用牛奶、雞蛋等，避免豆類、堅果及其制品等富含植物蛋白的食物。③維生素及微量元素：囑患者進食谷物類、新鮮蔬果，并根據年齡、病史、血透情況、飲食習慣與消化功能搭配，遵醫(yī)囑及時補充維生素B、鈣等。

表1 兩組一般資料的比較

1.4觀察指標干預前及干預6個月末進行干預效果評估。(1)血液指標：采集空腹外周靜脈血3～5 mL，測定血鈣、血磷、血糖、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(SF)，計算BMI=體質量(kg)/身高(m2)，統計治療期間低血糖事件(空腹血糖≤2.8 mmol·L-1，糖尿病患者血糖≤3.9 mmol·L-1)發(fā)生率。(2)飲食依從：采用腎病飲食依從態(tài)度量表(RAAQ)與行為量表(RABQ)評價患者的飲食依從態(tài)度與行為，各25個條目，按1～5級評分，得分越高則飲食依從越好。(3)營養(yǎng)狀態(tài)：采用主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)[6]評價營養(yǎng)狀況，包括BMI、皮下脂肪含量、飲食情況、并發(fā)癥、肌肉消耗等7個維度，單項1～5分，總分35分，得分≤7分為正常，8～34分為輕度營養(yǎng)不良，≥35分為重度營養(yǎng)不良，得分越高則營養(yǎng)不良越嚴重。

2 結果

2.1兩組干預前后營養(yǎng)指標比較干預前，兩組ALB、PA、SF、BMI和SGA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，對照組各項指標與干預前比較差異為統計學意義(P>0.05)；觀察組干預后血清ALB、PA、SF和BMI明顯提高，SGA評分明顯降低(P<0.05)；干預后，組間ALB、PA、SF、BMI和SGA評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。具體數據見表2。

2.2兩組干預前后飲食依從態(tài)度與行為評分比較干預前兩組RAAQ與RABQ評分差異無統計學意義(P>0.05)，干預后均顯著提高，且觀察組高于對照組，組內及組間比較均差異有統計學意義(P<0.05)。具體數據見表3。

表2 兩組干預前后營養(yǎng)指標比較

表3 兩組干預前后飲食依從態(tài)度與行為評分比較/(分，

表4 兩組干預前后血磷、血鈣水平比較

2.3兩組干預前后血磷、血鈣水平比較干預前，兩組血磷、血鈣比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組血鈣、血磷均有所降低，但觀察組的血磷顯著低于對照組，血鈣則高于對照組，且低血糖發(fā)生率顯著低于對照組(4.08%vs.18.37%，P<0.05)。具體數據見表4。

2.4兩組低血糖事件發(fā)生率比較干預期間，觀察組2例(4.08%)發(fā)生低血糖，對照組9例(18.37%)發(fā)生低血糖，觀察組的低血糖發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義(χ2=5.018，P=0.025)。

3 討論

營養(yǎng)不良是MHD患者中的高發(fā)問題，文獻[7]報道其發(fā)生率可達44.25%，是MHD患者死亡的首要原因。引起MHD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的因素較多，膳食結構不合理及營養(yǎng)攝入不均衡是主要原因[8]。因此，通過科學的飲食營養(yǎng)干預手段對減少MHD治療后營養(yǎng)不良及其所致并發(fā)癥非常必要。

既往對MHD患者的飲食干預或指導多采取強制性飲食控制或知識告知為主的被動式干預，患者往往難以長期堅持，普遍存在言行不一的現象，故飲食干預往往收效甚微[9]。其次，固有飲食習慣的改變過程漫長，而既往飲食干預時間多在3個月內，難以獲得理想效果[10]。本次研究在征得患者理解支持的前提下，調查分析患者的飲食習慣及營養(yǎng)狀態(tài)，并結合其文化背景、基礎疾病及MHD治療情況等制定個體化的飲食干預計劃，在滿足CRF營養(yǎng)攝入標準的前提下允許患者保留部分飲食習慣，患者更容易接受。由于MHD是一種有創(chuàng)性、活動受限、費用昂貴的治療手段，患者普遍存在情緒或心理波動，而負性情緒可能導致患者厭食，影響膳食攝入[11]。本研究在飲食干預過程中，及時評估并反饋患者的飲食習慣及營養(yǎng)狀況，幫助其認識自身問題并引入心理疏導，有助于其充分認識合理飲食的重要性，從而主動選擇最有利的飲食方式。杜愛燕等[12]研究顯示，以患者為中心采取合作性的健康教育方式，能夠提高其自我管理能力，主動改變飲食習慣，從而改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。本次個體化飲食指導采取膳食記錄法、患者自檢、家屬監(jiān)督與護理人員每周評估的方式進行全程監(jiān)管，且在治療期間進行微信推送膳食知識，不斷強化患者的營養(yǎng)知識，更有利于患者主動轉變個人飲食習慣。研究結果顯示，觀察組干預6個月后RAAQ與RABQ評分較對照組顯著提高，同時，觀察組的ALB、PA、SF、BMI和SGA評分較對照組明顯改善，與劉愛琴等[13]研究結果相符。表明個體化飲食指導并非盲目限制飲食，能夠增強患者的飲食依從態(tài)度與行為，激發(fā)其主觀能動性，更好地維持或改善患者的營養(yǎng)狀況。

MHD患者常存在磷代謝紊亂，而血磷過高可誘導平滑肌細胞病變，且低鈣高磷可刺激甲狀旁腺激素分泌而影響鈣磷代謝，形成惡性循環(huán)[14]。鈣磷代謝紊亂是CRF血液透析患者死亡的重要危險因素，而飲食因素是導致鈣磷代謝紊亂的主要原因，而MHD由于葡萄糖流失，容易發(fā)生低血糖事件[15]。本研究中，兩組干預后血鈣、血磷均有不同程度的降低，而觀察組的血磷顯著低于對照組，血鈣則高于對照組，且低血糖發(fā)生率顯著低于對照組(4.08%vs.18.37%，P<0.05)，與王靖民等[16]研究結果基本相符。表明個體化飲食指導能夠更好地控制血磷，并減少鈣流失及低血糖發(fā)生率，這可能也是觀察組生存質量優(yōu)于對照組的原因之一。

綜上所述，在CRF患者的MHD期間開展個體化飲食指導能夠提高患者合理飲食行為與飲食依從性，穩(wěn)定或改善機體營養(yǎng)狀況，更好地控制血磷及血糖，有利于患者生存質量的改善。但本研究樣本較小，且非前瞻性完全隨機對照研究，研究結果可能存在偏差，還有待進一步大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照研究加以完善。