218例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)與慢性肝病臨床診斷的相關(guān)性分析

楊小軍，張國梁，劉永華，劉麗麗，侯勇，李艷，韓啥

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥 230031)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織病理活檢是指在超聲引導(dǎo)下，采用穿刺針穿刺取少量肝組織進行病理活檢的一種診斷技術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織病理活檢對于慢性肝臟疾病的臨床診斷越來越重要。該技術(shù)對慢性肝炎患者的肝炎活動度的分級以及肝纖維化的分期能提供準確的診斷信息，方便臨床采用更有針對性的治療方案治療慢性肝病。筆者以218例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)為慢性肝臟疾病患者對象，對其臨床和病理資料進行了回顧性總結(jié)分析，以期能為臨床慢性肝臟疾病診斷和治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科2011年11月至2016年10月住院的218例慢性肝病患者為研究對象，其中男性116例，女性102例，年齡(35.9±5.7)歲，年齡范圍為16～67歲。收集到的患者均符合以下肝活檢適應(yīng)證：(1)不明原因肝功能異常或肝硬化；(2)慢性代償期肝硬化(HBV)攜帶者、慢性乙型或丙型病毒性肝炎、脂肪性肝病患者。排除病理的主要檢測指征：出血傾向[血小板(PLT)﹤30×109L-1或凝血酶原時間(PT)﹥16.5 s]、總膽紅素(TBil)≥25 μmol·L-1、大量腹水、精神高度緊張以及無法配合肝穿刺檢查者。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2標(biāo)本采集及處理

1.2.1術(shù)前準備 檢查血常規(guī)、肝功能、PT、消化系統(tǒng)彩超、心電圖，以及對患者進行屏氣、呼氣動作訓(xùn)練。

1.2.2操作方法 術(shù)前B超定位，取右腋中線第8～9肋間隙、肝實音處為穿刺點，于患者深吸氣末屏氣時采用全自動活檢穿刺槍(MG15-22，美國巴德)，1 s負壓吸取肝組織，要求穿刺取出的肝組織長度≥1 cm，最佳為1.5～2.5 cm，要包括3個以上完整的匯管區(qū)。采取的標(biāo)本立即放入含有10%甲醛溶液中，送病理科作病理檢測。病理檢測方法包括常規(guī)蘇木精—伊紅(HE)染色、Masson染色及網(wǎng)狀纖維染色，如病情需要，再加做免疫組化及特殊染色(如需特殊染色，則由病理科制作白片后，送往中國人民解放軍第302醫(yī)院病理科檢測)。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后穿刺點給予敷料敷貼、鹽袋壓迫、束腹帶包扎，囑臥床休息，禁食、禁水6 h，同時監(jiān)測血壓和心率，靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉以預(yù)防出血，并囑患者1周內(nèi)避免劇烈活動。

1.3肝炎的炎癥活動及纖維化程度的判定病理診斷標(biāo)準主要依據(jù) 2000年《中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病分會》的肝炎分級、分期標(biāo)準[1]。肝炎的炎癥活動及纖維化程度分別分為1～4級(G)和1～4期(S)。其中，慢性肝炎按活動度(G)可分為輕度、中度、重度，即①輕度：G1～2，S0～2；②中度：G3，S1～3；③重度：G4，S2～4，具體標(biāo)準見表1。

表1 肝炎分級及分期標(biāo)準

2 結(jié)果

2.1取材成功率本次收集病例的穿刺成功率達100%，術(shù)中未出現(xiàn)穿刺和取材失敗病例。

2.2術(shù)后反應(yīng)19例患者(8.7%)術(shù)后0.5 h內(nèi)，主訴穿刺點或肝區(qū)脹痛不適，其中5例患者疼痛較明顯，予止痛處理及心理輔導(dǎo)后疼痛均得到緩解。8例(3.7%)術(shù)后立即出現(xiàn)心慌、胸悶伴呼吸不暢等不適癥狀，經(jīng)吸氧、靜息后緩解。3例(1.4%)出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)靜脈補液處理后緩解。

2.3各型慢性型肝病構(gòu)成情況肝活檢患者的臨床診斷和構(gòu)成情況見表2。臨床診斷中，214例為常見各型慢性肝病，4例為原因不明的肝損傷。

表2 慢性肝病218例構(gòu)成情況

2.4超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織活檢與慢性肝病臨床診斷符合率比較214例常見各型慢性肝病臨床診斷與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織病理活檢診斷的符合率統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表3 慢性肝病214例臨床與病理診斷的符合情況

2.5特殊肝病病變特點218例患者中有4例臨床診斷為原因不明的肝損傷，其超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織活檢病理檢測結(jié)果見圖1。4例特殊肝病的病理檢查結(jié)果為：(1)α1抗胰蛋白酶缺乏癥：光鏡下可見肝小葉結(jié)構(gòu)尚可辨，較多肝細胞內(nèi)可見大小不等的嗜伊紅玻璃樣小球，以匯管區(qū)周圍易見，肝細胞輕度脂肪變性，個別點灶狀壞死；竇周炎不明顯；匯管區(qū)無明顯擴大，纖維組織增生不明顯，少數(shù)炎細胞浸潤，未見明確界面炎。(2)Dubin-Johnson綜合征：光鏡下可見肝細胞內(nèi)大量較粗大的深棕色顆粒沉積，尤其是毛細膽管側(cè)，以中央靜脈周圍為著，肝細胞氣球樣變，少數(shù)肝細胞脂肪變性；竇周炎不顯著；匯管區(qū)擴大，纖維組織增生，少量炎細胞浸潤，未見明確界面炎癥。(3)血吸蟲肝病：光鏡可見肝小葉內(nèi)一處查見寄生蟲蟲卵結(jié)構(gòu)，肝細胞終端大小泡混合性脂肪變性，區(qū)域性肝細胞氣球樣變，少數(shù)點狀灶狀壞死，可見凋亡小體，部分肝細胞內(nèi)色素顆粒沉著；肝竇內(nèi)混合性炎細胞浸潤，易見分葉核白細胞，可見吞噬色素顆粒的Kupffer細胞；匯管區(qū)擴大不明顯，少量混合性炎細胞浸潤，可見吞噬色素顆粒的巨噬細胞及嗜酸性粒細胞。(4)慢性藥物肝損傷伴膽管損傷：光鏡可見肝細胞較彌漫性腫脹，易見肝細胞嗜酸性顆粒樣變，少量肝細胞內(nèi)膽色素沉著，少部分肝細胞脂肪變性，散在點灶狀壞死，可見凋亡小體；肝竇內(nèi)少量混合性炎細胞浸潤；匯管區(qū)擴大，纖維組織增生，細纖維條索狀可見，中等量炎細胞浸潤，輕度界面炎，小葉間膽管管腔狹窄、膽管內(nèi)細胞萎縮可見。

3 討論

臨床上有許多患者反復(fù)出現(xiàn)肝功能損害，采用臨床常規(guī)檢查方法往往無法明確診斷其病因，導(dǎo)致錯過最佳的干預(yù)時機，延誤了病情，最終進展成終末期肝病，無法挽回。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)在臨床上已經(jīng)得到越來越廣泛的應(yīng)用，其對慢性肝病的診斷及經(jīng)治療后的療效評估作用愈來愈重要，尤其是在慢性肝炎的炎癥活動度和肝纖維化程度的分期分級的量化方面，已成為首選的診斷方法[2]。肝臟超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺肝組織活檢術(shù)的優(yōu)勢在于，可以較為直觀地觀察到病變肝組織的微觀結(jié)構(gòu)和炎癥壞死情況。該技術(shù)已經(jīng)逐漸成為某些慢性肝臟疾病臨床診斷的金標(biāo)準，同時，還為調(diào)整臨床患者治療方案和評估患者病情預(yù)后提供了有力參考依據(jù)[3]。

本次收集的218例肝穿刺活檢標(biāo)本中，病毒性肝損害包括慢性乙肝病毒感染178例(81.2%)，診斷均經(jīng)血清病原學(xué)和肝組織病理證實，全部病例病理診斷標(biāo)準均符合2000年9月制定的《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準[1]，其臨床與病理診斷分級的總體符合率約74.7%，其中以慢性肝炎輕度符合率最高，達78.7%；其次為無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎，分別為74.3%、73.3%；而代償性肝硬化最低，僅為67.9%。

近年來，由于該技術(shù)在臨床得到廣泛的應(yīng)用，越來越多的學(xué)者對HBV免疫耐受期的病理進行了研究。國內(nèi)外數(shù)篇文獻均指出慢性HBV感染者免疫耐受期臨床血清學(xué)指標(biāo)與肝臟組織學(xué)狀況存在一定的差異，兩者在反映肝臟損傷程度上有一定的差異。比如，Almasio等[4]認為慢性肝病患者的生化指標(biāo)不能準確反映肝組織病變程度和肝臟炎癥的活動性；Wang等長期追訪研究處于“免疫耐受期”的亞洲HBV感染者，發(fā)現(xiàn)約46%的患者存在顯著的肝纖維化[5]；美國學(xué)者Kariv等[6]建議慢性HBV感染者，一旦男性肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>30 U·L-1、女性ALT>19 U·L-1，則需要抗病毒治療；而中國的診斷標(biāo)準則把40 U·L-1作為ALT的上限，ALT超過上限的2倍才有明確的抗病毒指征[7]。慢性HBV感染者可以無癥狀，亦可有臨床輕微的消化道癥狀，但臨床有不少人存在慢性肝損害。毋容置疑，肝臟組織病理活檢為判斷肝臟損害的提供了最佳的參考標(biāo)準，臨床以肝組織病理檢查來指導(dǎo)抗病毒治療的治療方案也越來越多。基于上述原因，中國《慢性乙肝防治指南》(2015版更新版)明確提出ALT在正常值1～2倍之間的慢性HBV感染者，需要行組織學(xué)檢查，以判斷是否需要行抗HBV病毒治療[8]。因而，根據(jù)肝臟病理學(xué)結(jié)果，制定治療方案，防止感染者病情發(fā)展至肝硬化，是較為科學(xué)的分析方法[9]。

近年來，隨著人民生活條件的提升，脂肪性肝病的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為我國僅排在慢性HBV感染之后的第二大肝病。本組資料顯示，脂肪性肝病所占比例僅次于慢性HBV感染，占16.5%，臨床與病理診斷符合率80.6%。目前，臨床診斷脂肪肝最常用的方法仍然是肝臟B超檢查，然而，單純以B超結(jié)果來診斷脂肪肝，臨床會常常出現(xiàn)漏診的情況。肝組織活檢則可以有效防止脂肪肝漏診，除了幫助明確診斷，還可以明確肝細胞脂肪變性的范圍，從而有效地指導(dǎo)臨床治療方案的制定。Brunt等[10]在對照慢性病毒性肝炎的組織學(xué)評分系統(tǒng)的前提下，將非酒精性脂肪性肝病的組織學(xué)參數(shù)進行了分期分級，并且把實驗成果廣泛推廣到臨床研究中。

此外，有部分先天性遺傳、代謝與自身免疫性疾病或原因不明者可使肝臟受累，這部分患者往往不能提供確切的家族史，如果只依靠一般的臨床檢查，準確診斷往往存在困難，故會多次出現(xiàn)漏診或誤診[11]。而針對此類患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢，可根據(jù)病情需要加做特殊染色如過碘酸—雪夫染色、紅氨酸染色、剛果紅等，以明確診斷，從而及時制定正確的臨床治療方案。盡管醫(yī)學(xué)水平不斷提高，醫(yī)療設(shè)備越來越先進，臨床診斷經(jīng)驗亦日益豐富，但有關(guān)肝臟疾病臨床誤診和漏診仍難以避免。正因為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢在慢性肝臟疾病診斷方面具有諸多的優(yōu)勢，雖具有一定的創(chuàng)傷性，但仍值得推廣使用，并繼續(xù)對其進行深入研究和總結(jié)。