闌尾腫瘤誤診為急診闌尾炎行急診闌尾切除術36例原因分析

孟松峰 朱運海

商丘市第一人民醫院胃腸肝膽外科 商丘 476000

急性闌尾炎是最多見的急腹癥，發病率為7% ～12%［1］。闌尾淋巴濾泡增生、闌尾腸石導致的闌尾管腔阻塞是最常見的病因；闌尾切除術是急性闌尾炎的標準治療手段［2-3］。闌尾腫瘤的發病率較低，約為胃腸道腫瘤的0.4%，其中具有急性闌尾炎表現的僅占1%［4-5］。2015-07—2020-06間，我院共對2 031例急診闌尾炎患者行急診闌尾切除術，其中36例病理學檢查結果為闌尾腫瘤。現對36例患者的臨床及病理資料進行回顧性分析，以總結以闌尾炎為主要表現的闌尾腫瘤的診治體會。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組患者均依據病史、臨床表現、實驗室檢查、超聲檢查，以及術中冰凍切片和（或）術后常規病理學檢查結果確診。男14例，女22例；年齡39～84歲。發病至就診時間9 h～2 a。轉移性右下腹痛12例，慢性腹痛反復急性發作21例，腹瀉2例，腹脹1例，發熱19例。右下腹Mc-Burney點壓痛及反跳痛21例，Morris點8例，Lenz點7例。14例白細胞計數＞15×109／L。癌胚抗原CEA升高10例。術前闌尾超聲檢查，闌尾直徑≥13 mm 23例。

1.2 方法均在全麻下實施腹腔鏡手術。

2 結果

2.1 術中所見及手術方式闌尾壞疽、穿孔12例，闌尾周圍膿腫15例，單純闌尾炎9例。闌尾與周圍組織（盲腸、回腸、大網膜）粘連嚴重者28例。17例行右半結腸切除術，5例二次手術行右半結腸切除術，單純闌尾切除術9例，2例術中見多發轉移灶行闌尾部分切除活檢，回盲部切除3例。

2.2 術中冰凍切片和（或）術后常規病理檢查結果闌尾黏液腺瘤21例（囊腺瘤2例），黏液腺癌8例，纖維母細胞瘤2例，胃癌伴闌尾系膜轉移1例（患者2月前于外院行外傷脾切除術，未發現胃癌）。神經內分泌腫瘤4例。6例行術中冰凍切片檢查，5例（83%）與術后常規病理符合。1例（17%）診斷為黏液腺瘤，常規病理報告為黏液腺癌。

3 討論

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，而闌尾腫瘤引起的急性闌尾炎則較為少見。闌尾腫瘤缺乏特異性臨床表現，發生率較低，文獻報道為切除闌尾標本的0.2%，其中80% ～90%為闌尾神經內分泌瘤，其次為腺癌、腺瘤等［2，9］。本研究數據與其不符，可能是納入研究的對象不同所致。闌尾腫瘤引起闌尾炎的臨床癥狀、體征，以及實驗室檢查結果與急（慢）性闌尾炎相似，這是闌尾腫瘤誤診的常見原因。

闌尾腫瘤發病原因不明，惡性程度與病理分型相關。本研究中黏液腺瘤21例、黏液腺癌8例。闌尾黏液性腫瘤屬于功能性分泌性腫瘤，分為良性囊性瘤、高級別黏液腺癌、低度惡性黏液腺腫瘤。當闌尾出口被腫物堵塞，且闌尾持續分泌黏液，可至管腔持續擴張，闌尾直徑甚至可達5 cm［4-5］。患者常表現為右下腹腫物，腹部超聲、CT檢查可見囊性腫塊。手術切除是有效的治療手段，但病理分型不同，手術切除范圍也不一樣。良性囊性瘤、低度惡性黏液腺腫瘤，闌尾切除術可達到治愈目的。但低度惡性的低級別黏液腺腫瘤破裂后可在腹膜、腹腔臟器、網膜等器官組織種植形成假黏液瘤，甚至癌變，故有惡性生物學行為，術后可多次復發及手術，造成腹腔臟器粘連、慢性消耗，最終導致患者死亡。當闌尾黏液腺癌局限于闌尾時，可單純行闌尾切除術。當累及盲腸或闌尾系膜，或有腸系膜淋巴結轉移時，則行回盲部或右半結腸切除術。本研究中29例黏液腺腫瘤患者，并發穿孔8例（27%），高于急性闌尾炎闌尾切除術中發現的闌尾穿孔率（20%）［7-8］。其中1例病變局限于闌尾尖端，術中冰凍切片報告為黏液腺瘤而行單純闌尾切除術，術后病理報告闌尾黏液腺癌。我們認為如果術前檢查發現闌尾直徑較為粗大，應警惕闌尾黏液腺腫瘤的可能，術中操作應仔細游離，避免黏液溢出，可行術中冰凍切片檢查，以指導手術方式選擇。

闌尾神經內分泌腫瘤屬于闌尾上皮性腫瘤，分為高分化和低分化神經內分泌腫瘤，是最常見的闌尾原發腫瘤。本研究僅有4例，與有關文獻不符［10］，可能與我們僅納入行急診闌尾切除的患者相關。高分化闌尾神經內分泌腫瘤生長緩慢，可無任何癥狀，晚期患者可出現類癌綜合征。當腫瘤堵塞闌尾出口時可出現闌尾炎表現。低分化神經內分泌腫瘤包括小細胞癌和大細胞癌，非常罕見。本研究4例患者均無類癌表現，各有2例表現為急、慢性闌尾炎。超聲檢查均顯示闌尾增粗，但直徑＜10 mm。術中探查與單純闌尾炎鑒別困難，故僅行闌尾切除術，術后病理報告為高分化闌尾神經內分泌瘤。

炎性肌纖維母細胞瘤（IMT）是由分化的肌纖維母細胞性梭形細胞組成伴大量漿細胞、淋巴細胞浸潤的一種間葉性腫瘤，常發生于肺部，罕見發生于闌尾。文獻報道IMT最常見的臨床表現為局部單個包塊，也可出現多發結節，可累積多個器官［7-8］。本研究中，2例闌尾炎性肌纖維母細胞瘤患者均出現腹痛、發熱、乏力、消瘦癥狀，血常規提示白細胞升高，并無特異臨床表現。

通過以上分析，我們體會到闌尾腫瘤誤診為急診闌尾炎行急診闌尾切除術的原因主要有：（1）闌尾腫瘤所致闌尾炎的發病率較低，常見的臨床表現為急慢性腹痛，少數患者可見右下腹腫塊；而且所導致的闌尾炎無特殊臨床表現，故常誤診為闌尾周圍炎（膿腫）而未進一步檢查。（2）闌尾腫瘤患者可出現白細胞、癌胚抗原升高，以及闌尾穿孔、壞疽、與周圍組織粘連等，這些表現也見于非腫瘤性闌尾炎患者，故使鑒別診斷更加困難。

我們統計患者年齡及闌尾直徑時發現，闌尾腫瘤患者平均年齡64.9歲，闌尾平均直徑為13 mm，均大于非腫瘤所致闌尾炎患者的年齡（38歲）和闌尾直徑（8 mm）［2，6，9］。由于本研究沒有納入非腫瘤性闌尾炎患者的相關數據，故不能分析年齡及闌尾直徑診斷闌尾腫瘤的敏感性、特異性。

綜上所述，闌尾腫瘤所致闌尾炎的發病率低，術前診斷困難。對于年齡＞64歲、影像學檢查提示闌尾直徑＞13 mm的患者，應考慮闌尾腫瘤的可能。術中應行冰凍切片檢查，以防誤診和選擇手術方式。