骨髓印片檢出轉移癌細胞1例報道

李菁原， 盧興國， 楊嫆嫆， 周述瑋， 普智飛

（1.杭州迪安醫學檢驗中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000）

骨髓印片是一種可以與其他形態學互補的兼有細胞學和組織學的標本，尤其在骨髓有核細胞量評判和骨髓轉移性腫瘤檢出方面具有優勢[1]。我們最近發現1例骨髓涂片標本陰性而骨髓印片檢出大量轉移性癌細胞的病例。

1 病史

患者，男，71歲。1個月前在家中因反復行走10余分鐘后感頭暈不適，程度中等，隨即出現惡心嘔吐。于2017年7月9日就診，當地醫院檢查急診心肌損傷標志物及電解質未見明顯異常，遂以嘔吐待查、房顫收住入院。患者有前列腺癌病史2年，曾行化療，但效果欠佳，時感右下肢疼痛，未予服藥。

血象：白細胞計數2.7×109/L，血紅蛋白57 g/L，血小板計數27×109/L。血生化檢查：總蛋白56.7 g/L，白蛋白42.7 g/L，球蛋白24.0 g/L，白蛋白/球蛋白比值1.78∶1，堿性磷酸酶1 243 μ/L，γ-谷氨酰基轉移酶74 μ/L。超聲檢查：肝多發囊腫，雙頸動脈、股動脈粥樣硬化伴左頸動脈斑塊形成，前列腺偏大伴鈣化。內鏡檢查：慢性淺表性胃炎。

骨髓涂片：骨髓小粒未見，有核細胞極度減少，淋巴細胞比例相對增高，以成熟的小淋巴細胞為主（占58%），桿狀分葉核粒細胞占36%，核紅細胞偶見，巨核細胞全片未見，仔細尋找常規染色的3張涂片全片，未見異常細胞。見圖1。

圖1 骨髓涂片

骨髓印片：有核細胞尚可，為單一的異常細胞簇，平均每一低倍視野有3～4個，大的由數百個細胞組成，小的由三五個細胞組成，見圖2。基質背景較清晰，散在分布少量淋巴細胞和細長的纖維細胞，偶見漿細胞，易見散在分布的裸核異常細胞，見圖2。異常細胞輕度大小不一，胞核類圓形、較規則、深染，染色質致密，未見明顯核仁，胞質極其豐富，輕度嗜堿性，結構排列缺乏規則性（圖3），但一部分異常細胞簇仍可以觀察到腺管樣結構（圖4）。骨髓印片細胞形態學顯示異常細胞具有轉移性癌細胞的特征，結合臨床提示骨髓印片轉移性癌（前列腺癌來源可能）。骨髓印片細胞學與骨髓涂片形成顯著性反差，遂將剩余的2張骨髓涂片再行染色，鏡檢全片仍未找到轉移性癌細胞。

后續的骨髓切片標本中見到不完整骨小梁間區8個，骨小梁被腫瘤細胞融骨性破壞。有核細胞增生活躍，但被大多數異常細胞占據，造血細胞殘留極少。見異常細胞簇有3種結構，第1種呈清晰的腺管狀結構排列，大小不一、胞質極其豐富、囊泡狀伸向腺管樣結構內側，細胞核則位于腺管狀結構外側（圖4）；第2種為不規則狀聚集癌細胞簇[圖5（a）]；第3種為癌細胞與纖維細胞交織性增生[圖5（b）]。骨髓組織病理學符合轉移性癌細胞的形態和組織結構特征。進一步行免疫組化：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）陰性、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）陰性、Napsin A陰性、P63陰性、前列腺癌抗原（prostate-specific antigen，PSA）陽性、P504S陽性（++）（圖6）、CK34βE12陰性。支持前列腺癌來源。

圖2 低倍鏡下癌細胞簇和油鏡下散在性癌細胞

圖3 骨髓印片癌細胞簇

圖4 腺管狀結構排列的癌細胞

圖5 癌細胞不規則狀浸潤以及與纖維細胞交織增生性結構

圖6 前列腺癌單抗標記P504S和PSA陽性

2 討論

骨髓印片的有核細胞量常常高于骨髓涂片，這是骨髓印片有實際意義的價值所在。細胞多少與獲取標本的過程和制備標本的方法不同有關[2]。骨髓涂片有核細胞量常少于骨髓印片，是與骨髓穿刺時血液稀釋以及一些正常細胞（如淋巴細胞和巨核細胞）和異常細胞（如轉移性腫瘤細胞和纖維化組織）不易被抽吸有關。骨髓印片則是骨髓組織的直接印片，不受骨髓穿刺對涂片質量等諸多因素影響，故細胞較多。此外，骨髓印片還可以觀察到骨髓涂片所看不到的一些細胞組織結構方面的信息，如正常造血細胞的島性分布、白血病和淋巴瘤侵犯時的片狀和彌散性浸潤、轉移性腫瘤細胞侵犯時的結節性結構等[1-2]。

骨髓印片標本的這些特性在本例患者中得到了很好體現。本例患者骨髓涂片幼紅細胞極少，細胞成分以淋巴細胞和中性粒細胞為主，多張涂片仔細檢查均未找到轉移性癌細胞，而在低倍鏡下巡視骨髓印片標本時即發現大量灶性分布的異常細胞，大小不一，非常醒目，極易判斷。由于骨髓印片與骨髓涂片同染色同檢查，可以快速將提示性或明確的細胞形態學診斷信息提供給臨床，有助于臨床及時采取治療措施。由于骨髓印片有核細胞量和異常細胞的檢出意義明確，避免了骨髓涂片因稀釋或其他原因不能診斷而再次進行穿刺，也減少了患者不必要的檢查和痛苦。一般轉移性腫瘤細胞轉移到骨髓，凡是骨髓涂片上找到的，骨髓印片必有，反之則不然，本例患者就是一個例子。

惡性腫瘤轉移骨髓時，骨髓印片檢出腫瘤細胞的陽性率比骨髓涂片高，我們曾以骨髓切片確診的33例骨髓轉移性腫瘤為對照，比較骨髓印片和骨髓涂片2組檢查。結果為骨髓印片檢出腫瘤細胞32例（97%），其中28例成簇腫瘤細胞多而明顯；骨髓涂片檢出腫瘤細胞20例（61%），其中9例腫瘤細胞少而不易檢出[2]。我們認為凡骨髓涂片上檢出腫瘤細胞的，骨髓印片上有之，反之則不然。而且，骨髓印片的陽性結果也會經骨髓切片得到進一步的證實。我們在實踐中體會到：骨髓檢查最好進行4片聯檢（血片、涂片、印片、切片），以降低各自分散檢查的假陽性與假陰性；即使在基層醫院形態學檢驗中不能進行骨髓切片的聯檢，血片、骨髓涂片、骨髓印片聯檢也能拓展分析思路，增加診斷信息。