超聲乳化術與小切口非超聲乳化術治療老年性白內障臨床療效對比研究

曾洪波，宋春華，彭 璟，李爽樂

四川省自貢市第一人民醫院眼科(自貢643000)

主題詞 白內障 超聲乳化白內障吸除術 療效比較研究 @小切口非超聲乳化

白內障在臨床上比較常見，屬于老年常見病，主要臨床表現為視力及對比敏感度下降、眼睛畏光、眼前暗影等，一旦未能獲得有效治療，則很容易導致視力大幅度下降，病情特別嚴重者甚至引發青光眼急性發作，造成患者失明。隨著我國老齡化社會的不斷加劇，年齡相關性白內障患者數量逐年增加，手術是當前治療白內障唯一有效的手段，但術后存在并發癥或不良反應發生風險，需給予足夠的重視，客觀真實地評價手術的療效及安全性有著重要的意義[1-2]。小切口非超聲乳化術( SICS)與超聲乳化術(Phaco)均為目前治療白內障的手術方式，超聲乳化手術是近年來白內障的主流術式，但受技術及設備的影響，在基層醫院尤其是偏遠地區開展仍相對困難，而小切口非超聲乳化手術不需要特殊設備，手術技術易于掌握，適應證廣[3]，在基層醫院開展相對容易。一直以來，臨床不乏小切口非超聲乳化手術相關研究，國內外均有研究提示非超聲乳化小切口治療白內障療效確切，且具有較高的安全性。但也一直存在爭議[4-6]，因而對兩種術式療效進行綜合評價非常重要。本次研究選擇在我院治療的白內障老年患者105例，分別經小切口非超聲乳化術與超聲乳化術進行治療，比較兩組患者治療效果，現報道如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇2015年1月至2017年12月在我院治療的白內障患者老年105例(116眼)，按照隨機原則結合患者意愿將其分成對照組及觀察組。對照組51例(55眼)，男29例(31眼)，女22例(24眼)，年齡68～89歲，平均年齡(78.55±6.76)歲，病程1～10年，平均病程(5.37±2.35)歲；成熟期白內障42例(82.35%)，過熟期9例(17.65%)；術前平均視力(0.22±0.04)，術前平均散光度(0.81±0.37)，核硬度Ⅲ級64.71% ；觀察組54例(61眼)，男30例(33眼)，女24例(28眼)，年齡56～80年，平均年齡(66.75±6.88)歲，病程1.5～11年，平均病程(5.61±2.75)歲；術前平均視力(0.23±0.05)，術前平均散光度(0.82±0.38)，核硬度Ⅲ級66.67% ；對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。納入標準：入院后接受視力檢測、眼壓測量、裂隙燈檢查等檢查，參照《眼科學》(趙堪興主編)、《晶狀體病學》(何守志主編)，明確白內障診斷，均為年齡相關性白內障；均初次接受手術治療；所有晶狀體核硬度均位于Ⅲ ～ Ⅳ級(Emery 核硬度分級標準)；資料完整，均至少能完成至少1個月的隨訪；意識清楚，無精神系統疾?。粚Ρ敬窝芯績热葜橥猓栽竻⑴c，簽訂知情同意書。排除標準：合并其他類型眼病及外傷、糖尿病、高血壓、心臟病、結締組織及免疫系統疾??；傳染性疾病者，血液系統疾病者，腫瘤；體內電解質失衡情況比較嚴重，或血流動力學指標存在異常情況；未簽署知情同意書。

2 研究方法 所有患者均在術前72 h給予左氧氟沙星滴眼液滴眼預防感染。對照組予以小切口非超聲乳化術進行治療，常規表面麻醉及球結膜下浸潤麻醉，于顳側(左眼2～4鐘位，右眼8～10鐘位)角鞏膜緣將球結膜剪開，暴露鞏膜止血，角膜緣后2 mm做反眉形鞏膜隧道切口，長約5 cm，于(左眼5鐘位，右眼11鐘位)角膜緣做輔助切口，前房注入黏彈劑，環形連續撕囊，水分離及水分層，圈套器娩出晶狀體核，灌注抽吸去除皮質，前囊袋口及后囊拋光，再次將黏彈劑注入前房撐開囊袋，置入人工晶體，灌注抽吸前房及人工晶體后部黏彈劑，10-0尼龍線縫合主切口，水密側切口，仔細檢查，確認無滲漏后，復位球結膜，燒灼關閉結膜切口，球結膜下注射地塞米松1mg，用無菌紗布及眼罩包扎術眼。觀察組予以超聲乳化術進行治療：常規散瞳及表面麻醉后，于顳側(右眼9鐘位，左眼3鐘位)角膜緣做三平面隧道切口，長約3.2 mm，于前房注入黏彈劑，行環形連續撕囊，水分離及水分層，超聲乳化晶體核(超聲能量及負壓分別為55%，120 mmHg)，I/A吸出晶狀體皮質，前囊袋口及后囊膜拋光，再次將黏彈劑注入前房撐開囊袋，置入人工晶體，I/A吸出前房及人工晶體后的黏彈劑，水密主切口及側切口，仔細檢查，確認無滲漏后，球結膜下注射地塞米松1 mg，用無菌紗布及眼罩包扎術眼。兩組患者術后常規局部抗菌素及糖皮質激素治療，術后隨訪30 d，觀察兩組患者手術前后視力、散光度、術后并發癥發生情況。

結 果

1 兩組術后1、7、30 d視力檢測結果 見表1。觀察組及對照組術后1、7、30 d視力高于0.5比例逐漸提高，組內比較差異具有統計學意義(P<0.05)；但組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 兩組術后7、30 d角膜散光度比較 見表2。觀察組及對照組術后7 d角膜散光度均顯著高于術前(P<0.05)，兩組患者術后30 d角膜散光度均顯著低于術后7 d(P<0.05),但兩組術后7、30 d角膜散光相比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 兩組患者角膜中央厚度比較 見表3。兩組術后1、7 d角膜中央厚度均顯著高于術前，差異具有統計學意義(P<0.05)；但兩組術后30 d角膜中央厚度均僅稍大于術前，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組間比較術前、術后1、7、30 d角膜中央厚度差異均無統計學意義(P>0.05)。

4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表4。兩組術后并發癥發生率組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后1、7、30 d視力檢測結果 [例(%)]

表2 兩組術后7、30 d角膜散光度(D)

注：與本組術前比較，#P<0.05；與術后7 d比較，*P<0.05

表3 兩組患者角膜中央厚度比較(μm)

注：與本組術前比較，*P<0.05

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

討 論

手術切口<6 mm 稱為小切口白內障手術，包括超聲乳化及非超聲乳化兩種，二者均為治療白內障相對安全、有效的方法[7-8]。近年來，越來越多的學者支持將超聲乳化技術作為白內障手術首選方案，具有切口小，恢復快，術后散光輕，療效好的優勢，該方案雖然臨床效果較好，但存在手術操作精細、技術含量高，設備昂貴、學習曲線長等特點，因此在基層尤其是偏遠地區推廣難度較高[9-11]。小切口非超聲乳化手術是近些年普及的一項新技術，其治療效果較好，但部分學者認為其臨床治療效果與超聲乳化術相比仍存在一定差距，因而推廣價值相對不高[12]。但也有研究者持相反意見，證實患者經小切口非超聲乳化術治療后最佳矯正視力均有不同程度提高，患者眼壓均控制在正常范圍內，且中央前房深度加深、房角加寬[13]，一定程度上改善了患者有用視力，提高了患者生活質量，預防了部分青光眼的急性發作。此外，其具有不需要特殊設備，手術技術操作簡單、易于掌握、效果可靠、適應證廣、經濟性較好，且療效與超聲乳化手術相近，在不具有開展超聲乳化手術條件醫療機構中比較容易推廣[14]。

楊長建等在Meta分析中的研究結果顯示，兩種手術治療白內障效果相近，術后并發癥無明顯差異，與國內外相關研究報道相似[14]。本次研究中兩組術后視力恢復情況良好，而且術后30 d角膜散光與治療前相差不大。兩組術后1、7 d角膜中央厚度均顯著高于術前，但兩組術后30 d角膜中央厚度均僅稍大于術前，兩組間比較術前、術后1 d、術后7 d、術后30 d角膜中央厚度均無統計學意義，說明兩組手術均對角膜內皮細胞影響較小。超聲乳化對角膜內皮細胞損傷的主要影響因素是超聲能量和乳化時間。決定超聲能量和乳化時間的主要因素是核的硬度和手術者技術熟練度。由于老年性白內障通常位于成熟期或過熟期，其核大而硬，囊袋彈性較差，手術操作難度大，風險高，超聲乳化時間往往較長，超聲能量也相應增加，因而從理論上講，超聲乳化對于高齡患者角膜內皮細胞不利影響較大[15]。所以我們認為，患者年齡，晶體核硬度及手術者技術水平已成為選擇手術方式的重要參數。掌握白內障手術高危因素不僅意味著從一定程度上降低手術難度，還可降低術后并發癥發生風險。兩種手術方式其術中和術后并發癥的發生不可避免，本組研究中兩種術式并發癥差異并無統計學意義(P>0.05)，與趙鎮芳等研究報道[16]一致。考慮其原因可能和小切口囊外摘除術技術不斷成熟，并發癥發生率有所下降有關。因此，我們認為不管采取何種手術方式，應綜合考慮患者年齡，角膜內皮，晶體核硬度，術者技術水平等因素來做出選擇，不論采用何種手術方式，術中操作都應仔細輕柔，盡量減少不必要的重復動作，避免損傷角膜內皮和虹膜，以此減少并發癥的發生。

兩組術后1、7、30 d視力檢測結果顯示，觀察組及對照組術后1、7、30 d視力高于0.5比例逐漸提高，觀察組更高，組內比較差異顯著，但組間差異均無統計學意義。由上述指標可以看出，兩種術式近期療效較為明顯，且無顯著差異。因此認為小切口非超聲乳化術治療老年性白內障基本達到了超聲乳化術的效果，此外，其技術及設備要求卻相對較低，而我國多數疑難高危白內障患者位于偏遠農村，主要依靠國家實施的白內障復明工程進行手術解決，由此可見，小切口非超聲乳化術更適合基層、偏遠及貧困地區廣泛開展，對于基層醫院的適用性也較高。

綜上所述，采用超聲乳化術與小切口非超聲乳化術治療老年性白內障的臨床療效均較好，小切口非超聲乳化術適應范圍更廣，對提高經濟不發達地區老年白內障診治水平具有重要意義。在常態下，建議在臨床上結合患者實際情況及高危因素選擇合適的手術方案，以獲得更好的治療效果。