伴有馬尾神經松弛影像學改變的腰椎椎管狹窄癥患者手術療效

沈禹航，藍平衡，黃 帥，王文濤，吳東樺，何大為

海軍軍醫大學附屬長海醫院骨科，上海 200433

馬尾神經松弛是指腰椎椎管狹窄導致細長的馬尾神經在椎管狹窄附近彎曲、匐行的現象［1］，1954年Verbiest［2］首次對此現象進行了描述，1968年Cressman等［3］為其命名。隨著對腰椎椎管狹窄研究的深入以及MRI技術的普及，在臨床上發現不少患者腰椎MRI表現有馬尾神經松弛現象，但對于該現象是否需要進一步處理，目前臨床上尚無定論。本研究收集了本院2016年9月—2017年9月共486例行腰椎手術的腰椎椎管狹窄癥患者的影像學資料，發現16例患者的腰椎MRI表現為馬尾神經松弛征象，現將該16例病例的臨床和影像學特點、腰椎后路椎板減壓椎間植骨融合內固定術的治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例患者中男9例，女7例 ；年齡35 ～ 82（57.7±13.6）歲。單純腰椎椎管狹窄13例，伴腰椎滑脫3例。所有患者腰椎MRI均可見狹窄節段上方馬尾神經迂曲成團，馬尾神經松弛位于L22例，L36例，L45例，L53例。所有患者均存在慢性腰腿痛病史，均有腰痛、下肢放射痛表現，且多伴有間歇性跛行；彎腰及下蹲后疼痛加重，休息后難以緩解。

1.2 手術方法

所有患者均行腰椎后路椎板減壓植骨融合內固定手術治療。手術均采用全身麻醉，患者取俯臥位，術中采用C形臂X線機透視定位，充分暴露手術節段椎板及關節突，于手術節段椎弓根置入螺釘，咬除減壓節段棘突、全椎板及黃韌帶，使用神經根拉鉤牽開一側神經根和硬膜囊，摘除病變節段椎間盤，進行椎間植骨并置入融合器，探查減壓節段兩側神經根，取合適長度的鈦棒置入，釘帽固定鎖緊。透視確認融合器及內固定位置良好。其中3例患者因手術不慎導致硬膜撕裂，進一步擴大裂口進行探查，肉眼下可見迂曲的馬尾神經，未見硬膜內占位；使用CV-6縫線連續鎖邊縫合硬膜切口，用醫用生物膠肌筋膜粘貼于縫合處，確認無腦脊液滲出。術后留置引流管，應用抗生素3 d，臥床2 ～ 3周。

1.3 觀察指標

術前采用日本骨科學會（JOA）下腰痛評分系統（滿分15分）［4］評估患者主觀和臨床癥狀。記錄手術時間、術中出血量、術后癥狀改善及并發癥發生情況。術后3個月對患者進行隨訪，再次評估JOA評分，計算JOA評分改善率評估療效。JOA評分改善率（%）=（術后3個月JOA評分-術前JOA評分）/（15-術前JOA評分）×100%，改善率≥75%為優，＜75%且≥50%為良，＜50%且≥25%為可，＜25%為差。6例患者在術后3個月再次行腰椎MRI檢查觀察馬尾神經狀態。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，術前及術后3個月腰椎JOA評分比較采用配對t檢驗。以P ＜ 0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況及總體療效

16例患者手術時間100 ～ 180（132.0±10.7）min，術中出血量200 ～ 500（341±39）mL。術后所有患者腰痛及下肢放射痛癥狀均緩解，無并發癥發生。3例患者因硬膜撕裂行馬尾神經探查，可見迂曲成團的馬尾神經，仔細探查未見硬膜內占位及粘連。所有患者術后未見明顯腦脊液漏，2 ～ 3 d拔除引流管。

術后3個月，14例患者（包括3例硬膜撕裂患者）腰痛及下肢放射痛明顯緩解，2例患者仍存在腰痛。存在腰痛的2例患者中，1例為70歲男性，診斷為L2/L3腰椎椎管狹窄癥，JOA評分改善率為44.4%；1例為82歲女性，診斷為L3/L4腰椎椎管狹窄癥，JOA評分改善率為25.0%。此2例患者腰椎正側位X線片均顯示腰椎退行性變嚴重，腰椎椎體透亮度增加，骨小梁減少、間隙增寬。

16例患者術后3個月JOA評分為9 ～ 14（12.56±0.75）分，較術前4 ～ 9（7.44±0.73）分明顯改善，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；JOA評分平均改善率為67.8%，優7例，良7例，優良率為87.5%。6例患者（包括2例JOA評分改善率不佳者和1例硬膜切開者）術后3個月復查腰椎MRI，均可見原有馬尾神經迂曲成團現象消失。

2.2 典型病例

患者女，44歲，腰痛伴右下肢放射痛1年，加重伴行走困難2個月。查右小腿后外側感覺較對側明顯減退，右側足底及足背外側放射性疼痛，右足背伸肌肌力3級，右側直腿抬高試驗30°（+），腰椎正側位X線片示腰椎退行性改變，L4椎體Ⅱ度滑脫（圖1a，b）。腰椎MRI示L3/L4/L5椎間盤突出，L4椎體Ⅱ度滑脫，L4椎體平面硬膜囊內團塊狀信號影（圖1c）。在全麻下行腰椎后路椎板減壓椎間植骨融合內固定術（內固定節段為L3～5椎體），在減壓過程中不慎造成硬膜撕裂，破口較大，修補時進行了硬膜內探查，確見硬膜內迂曲成團的馬尾神經，無粘連及占位。術后患者腰痛及下肢痛癥狀消失。術后3個月復查腰椎正側位X線片示內固定位置良好（圖1d，e），腰椎MRI未見明顯團塊狀信號（圖1f）。術前JOA評分為4分，術后3個月JOA評分為13分，JOA評分改善率為81.8%。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case

3 討 論

目前認為馬尾神經松弛的發生機制是后天性細長的馬尾神經在狹窄的椎管內被機械捕獲［1，5-8］。椎管狹窄抑制了馬尾神經的正常移動，當身體位置發生變化時（比如屈曲），神經的頭側受到牽拉，由于馬尾神經在椎管狹窄處無法移動，導致狹窄上方的馬尾神經被反復牽引拉伸變長，放松后變長的馬尾神經就堆積在椎管狹窄的上方，形成馬尾神經松弛。國外文獻報道，馬尾神經松弛在腰椎椎管狹窄癥中的發生率為8.2% ～ 42.0%［4，6，9］。本研究統計了本院近1年手術治療的486例腰椎椎管狹窄癥患者，馬尾神經松弛的發生率為3.3%（16/486），低于國外文獻報道。國內范大鵬等［10］報道的1 000例腰椎椎管造影病例中15例存在馬尾神經松弛，李洪潮等［11］報道的250例腰椎病例中9例存在馬尾神經松弛，發生率分別為1.5%和3.6%，均明顯低于國外文獻報道。筆者推測這可能與國內外非手術治療時間的長短不同或人種差異有關，另外，影像學評判存在馬尾神經松弛的標準不一致也可能是其中的原因之一。

馬尾神經松弛診斷的金標準是椎管造影［5］，表現為嚴重的硬膜外阻塞，以及在阻塞上方因細長的馬尾神經匐行所致的充盈缺損。但由于椎管造影的有創性，現在臨床上多采取腰椎MRI進行檢測。腰椎MRI是檢測馬尾神經松弛的一個敏感工具［4，9］，主要表現為在腰椎狹窄的附近可見細長彎曲的馬尾神經匐行卷曲［3，5，12-17］。MRI的準確度受兩方面的影響：①檢查時患者的體位。處于伸展位的患者檢出率高于屈曲或中立位的患者［18-19］。②馬尾神經松弛的形態。環形卷曲的馬尾神經松弛較S形卷曲者更容易在MRI中檢測到［20］。但是，在腰椎MRI上，馬尾神經松弛缺少明確的影像學特征與椎管內腫物和疝入硬膜囊的椎間盤相鑒別。尤其是椎管內腫瘤，兩者雖然有時候在腰椎MRI中表現相似，但是椎管內腫物卻會逐漸加重患者神經功能的損傷，因此Yang等［21］提出必要時術中可進一步行硬膜切開探查排除椎管內腫瘤可能。

在臨床表現方面，本研究收集的16例伴有馬尾神經松弛的腰椎椎管狹窄癥患者表現為腰痛、下肢放射痛及間歇性跛行等，與國內外文獻［1，9，22］報道基本一致。針對椎管狹窄進行手術治療后，上述癥狀均能得到較好的改善，術后3個月JOA評分較術前明顯提高，平均改善率達到67.8%，療效優良率達到87.5%。2例患者術后療效不佳均為高齡患者，術后仍存在腰痛等癥狀，腰椎正側位X線片示腰椎退行性變嚴重，腰椎椎體透亮度增加，骨小梁減少、間隙增寬。初步考慮骨質疏松、腰椎退行性變為腰痛的主要原因，之后給予口服抗骨質疏松藥物及非甾體類抗炎藥物治療，定期隨訪發現患者腰痛癥狀逐步改善，復查腰椎MRI示腰椎椎管內未見明顯神經壓迫，馬尾神經迂曲成團現象消失。值得注意的是，本組16例腰椎椎管狹窄癥患者在實施腰椎后路椎板減壓手術時，有3例出現了硬膜撕裂，發生率較高。據此初步推測馬尾神經松弛的存在預示著腰椎椎管狹窄存在的時間較長，椎板與硬膜粘連嚴重，在手術操作中需要引起重視。

綜上所述，馬尾神經松弛不是一個新的或者單獨分開的疾病，是腰椎椎管狹窄癥發展進程的一部分，并不需要如一些文獻所提出的行硬膜切開松解馬尾神經等治療［11］，也不需要擔心腰椎椎管狹窄癥患者因為存在馬尾神經松弛影響術后腰痛及下肢痛癥狀緩解，針對腰椎椎管狹窄癥進行治療即可獲得較好的療效［23］。但本研究收集的病例數較少，今后仍需擴大樣本量并進一步比較伴/不伴馬尾神經松弛的腰椎患者手術預后的差異。