顳淺筋膜軸型瓣在創傷性顳下頜關節強直外成形術中的臨床應用

嚴俊峰，熊欣

(南昌大學第一附屬醫院，1、口腔頜面外科；2、病理科，南昌 330006)

髁突是頜面部最易發生骨折的部位之一，其發生率占下頜骨骨折的25%-52%，兒童可達40%-67%[1]。如果髁突骨折處理不當，又可繼發顳下頜關節強直[2-6]，造成嚴重的張口、咀嚼功能障礙和面部畸形（小下頜、偏頜等）。Nitzan等[7]提出關節外成形術，認為內側保留的髁突可以行使正常功能，還有生長潛能，其術中將關節囊縫合于外側去骨間隙，防止骨粘連，再次復發，但此法操作困難，充填組織量不夠，復發率高[8]。本組采用以顳淺動、靜脈為血管蒂的顳淺筋膜軸型瓣充填外側去骨間隙，內側與關節盤縫合固定，以評價其對預防關節強直復發的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2016年6月南昌大學第一附屬醫院口腔頜面外科收治20例 （24側）創傷性顳下頜關節強直患者。患者男14例，女6例，年齡12-32歲，平均20歲，發病年齡2-29歲，所有患者首診時進行了治療，本組病例術前均進行顳下頜關節冠狀位CT掃描，判斷內側髁突有無形成。

1.2 手術方法 取仰臥位，頭偏健側，經鼻插管全麻，采用耳顳發跡耳屏內拐形切口，切開皮膚、皮下組織，翻瓣，順顳淺動脈前緣向耳垂深面解離，結扎腮腺淺葉，注意保護面神經顳支，結扎顳淺動脈分支[9]，在顳淺靜脈顴弓根處可解離顳中靜脈，在其前緣切開顳深筋膜淺層下至顴弓根，剝離顴弓根及髁突頸部骨膜，向前牽拉翻瓣，顯露關節融合之骨球，根據術前CBCT測量的預去除的骨深度，用磨鉆打孔定位好深度及上、下界去骨位置，術中仔細辨認關節盤，磨除外側融合之骨球，撬開粘連的關節，可見內側髁突，并松解關節盤，以備與外側形成之顳淺筋膜瓣縫合(圖1)。若術中被動開口度不足3.7cm （平均正常開口度），且有硬性骨阻力，則認為需切除冠突。制備顳淺筋膜軸型瓣：順顳淺動脈前緣往顳后部切開，往后翻瓣，結扎遠心端，勿傷顳支，切取足夠大小顳淺筋膜瓣，再往近心端耳屏前制備，結扎向后分支，形成以顳淺動、靜脈為蒂的顳淺筋膜瓣（圖2），往下旋轉就位充填去骨間隙，消滅死腔，內側與關節盤縫合固定，預防關節強直復發（圖 3）。

圖1 顯露內側關節盤

圖2 制備以顳淺動、靜為蒂之顳淺筋膜瓣

圖3 將顳淺筋膜旋轉與內側關節盤縫合固定

1.3 術后觀察指標 術后檢查患者張口度、咬合關系、關節功能、面神經功能以及有無涎瘺、感染，并行顳下頜關節冠狀位CT掃描，評價關節外成形術的效果。術后3個月、6個月、1年，2年再次CT影像學復查，檢查有無顳下頜關節強直復發。

2 結果

20例患者（24側）外傷性顳下頜關節強直患者均行外成形手術治療，所有患者術后療效滿意，張口度恢復正常，咬合關系沒有改變，4例患者4側術后出現不同程度額紋減弱，術后給予神經營養藥，6月-2年內均恢復，隨訪期內內側髁頭均無吸收，所有病例均無復發，無涎瘺，傷口均一期愈合，疤痕隱蔽美觀。

圖4 術前髁突CT冠狀位

圖5 術后髁突CT冠狀位

圖6 術前張口度約5mm

圖7 術后張口度約4cm

3 結論

顳下頜關節強直包括關節內強直（真性強直）和關節外強直（假性強直），其中真性關節強直臨床多見，最常見由外傷導致髁突骨折（包括髁突矢狀骨折和粉碎性骨折[10]）引起，治療的手段以外科手術為主，包括單純的間隙關節成形術、插入間置物的關節成形術、關節重建術和關節假體置換術等。傳統手術復發率高，效果不佳。龍星等[11]提出改良關節成形術，即術中磨除外側融合之骨球，同時去除內側髁突骨折塊，將關節盤松解與外側關節囊縫合，取得良好效果。楊馳等[12]又認為內側髁突有繼續生長發育的潛力，應予以保留，其還認為內側髁突頭如果小于正常髁突1/3橫徑，不宜使用外成形術，原因是無法保持穩定和承受力，易吸收而致升支高度降低，前牙開牙合，但本組病例有5側內側髁突頭小于髁突橫徑1/3，隨訪期內無吸收及咬合紊亂，關節功能基本正常，無一病例復發，復診CT影像顯示骨密度有輕度增強，但我們認為顳下頜關節外成形術后，由于內側髁突與下頜骨升支成交角，抗剪切力差，當頦部或下頜角受力時，更易再次出現內側髁突骨折。當外成形術后，被動張口度仍不足3.7cm時，常需切除喙突，去除骨阻力，解除顳肌張力。

不論何種顳下頜關節成形術，最大的問題就是復發。復發的直接原因就是骨-骨的直接接觸，再次融合成骨球。故在關節外成形術中，由于骨融合，關節盤被包埋、擠壓成菲薄，術中易損傷，應保護好關節盤，且在松解內側關節盤時，應保證內側髁突仍有足夠覆蓋，同時合理選擇間置物，傳統間置物常選擇硅橡膠，脂肪，筋膜，肌肉等，但由于沒有血供，術后易吸收、感染，而導致手術失敗，復發率高。楊馳等[12]采用顳筋膜脂肪瓣（以顳中動、靜脈為蒂）充填外側去骨間隙，此法可行，但筆者認為有如下缺點：1、動脈血管供血不恒定，易損傷；2、血管蒂解剖層次深，又因關節強直后骨球膨隆，血管移位，初學者解剖不熟，經驗不足，易損傷血管蒂，不宜掌握。而本組病例采用以顳淺動、靜脈為蒂的顳淺筋膜軸型瓣能解決以上的缺點，而且組織量充足，足夠充填關節外去骨間隙，消除死腔，減少肉芽組織形成，預防術后感染及復發，但此法相對易損傷面神經顳支，故術中需順貼顳淺動脈前緣上行，向顳后區制取淺筋膜瓣，一般不易損傷面神經，4側術后出現不同程度額紋減弱，術后給予神經營養藥，6個月-2年內均恢復。

總之，在創傷性顳下頜關節強直外成形術中，臨床應用顳淺筋膜軸型瓣充填外間隙，切口隱蔽美觀，手術操作簡便、有效，復發率低。