慢性腎衰竭患者1型脫碘酶水平的調(diào)查＊

李志紅 ，何琪 ，冷木東 ，徐高四 ，劉俊 ，盛霞 ，寧紅紅 ，秦淑蘭

(1、南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南昌 330008；2、江西省修水縣婦幼保健院，修水 332400；3、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌330006)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)的發(fā)病率高達(dá)10%，已成為威脅人類(lèi)健康的殺手[1，2]，慢性腎衰竭是慢性腎病的終末期，給患者帶來(lái)巨大的精神及軀體損害。非甲狀腺疾病綜合征（Nonthyroidal illness syndrome，NTIS） 又稱正常甲狀腺病態(tài)綜合征 （Euthyroid sick syndrome，ESS），是指由于非甲狀腺的全身性疾病、手術(shù)和禁食等引起的甲狀腺功能檢查的異常，在NTIS中低T3（三碘甲狀腺原氨酸）綜合征較為常見(jiàn)[3，4]。許多研究顯示，慢性腎衰竭（Chronic renal failure，CRF）患者中相當(dāng)一部分人存在低T3綜合征[5-8]，然而目前，對(duì)于慢性腎功能衰竭患者為何會(huì)發(fā)生低T3綜合征，尚缺乏令人信服的實(shí)驗(yàn)研究及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。研究認(rèn)為1型脫碘酶（DI0-1）是外周系統(tǒng)T4脫碘向T3轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵酶，目前研究認(rèn)為ESS的發(fā)生是由于外周1型脫碘酶活性降低所致[9]。然而目前較少有研究探討了CRF患者DIO-1的變化，因此，本研究中我們將對(duì)臨床上60例慢性腎衰竭（尿毒癥期）合并低T3綜合征患者、60例慢性腎衰竭（尿毒癥期）合并T3正常患者及60名健康體檢者的血清脫碘酶DIO1含量進(jìn)行檢測(cè)，為慢性腎衰竭患者發(fā)生低T3狀態(tài)的機(jī)制研究提供理論及臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2015年4月至2017年4月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的慢性腎衰竭患者120例。其中合并ESS 60例，不合并ESS 60例。通過(guò)社區(qū)體檢及醫(yī)院體檢科收集正常體檢者60例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年美國(guó)腎臟基金會(huì)慢性腎臟病臨床指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)<20ml/min 或血肌酐 （Creatinine，CRE）>442umol/L；ESS診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)甲狀腺病理病變，血清FT3<2.3pg/ml；正常體檢者納入標(biāo)準(zhǔn)：病史、體格檢查、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查無(wú)異常。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并結(jié)核、感染或合并有其他全身疾病的患者。⑵有明確診斷的心、肝以及肺功能損傷的臨床癥狀或臨床檢查結(jié)果。⑶已使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等治療的患者。⑷不服從醫(yī)囑及拒絕配合本研究各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查要求的患者。

1.3 研究分組 組 1：CRF合并 ESS組 （n=60）：符合CRF及ESS診斷標(biāo)準(zhǔn)。組2：CRF不合并ESS組（n=60）：符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)且血清FT3數(shù)值正常。組3：正常體檢者（n=60）：病史、體格檢查及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查無(wú)異常。

1.4 研究方法

1.4.1 臨床數(shù)據(jù)收集及生化檢測(cè) 一般臨床數(shù)據(jù)收集包括性別、年齡（歲）、身高（m）、體重（kg）、體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m2））、心率（次/分）、呼吸頻率（次/分）等。所有研究對(duì)象于空腹12h后采集外周靜脈血3ml，測(cè)定膽固醇 (TC)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、空腹血糖(FBG)、外周血白細(xì)胞（WBC）、尿素氮、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺激素（TSH）。

1.4.2 ELISA檢測(cè)血清DIO-1的表達(dá) 3組人群空腹12h后清晨采集外周靜脈血4-6m l。靜置30min，室溫，3000rpm，離心 10min，取上清液 1ml，分裝進(jìn)5個(gè)EP凍存管，每管200ul，儲(chǔ)藏在-80℃冰箱中保存。標(biāo)本收齊后，按DIO-1因子檢測(cè)ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)操作方法測(cè)定3組人群血清DIO-1的表達(dá)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0軟件分析。3組間性別比較用卡方檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)間的比較采用單因素方差分析，根據(jù)結(jié)果算出均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3組人群一般基本情況及臨床資料 3組人群一般情況及生化指標(biāo)比較詳見(jiàn)表1。組1與組2相比較年齡和性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組3由于一次性連續(xù)收集的原因，年齡及性別相較于組1、組2有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。由于CRF患者常伴有貧血、低蛋白血癥及高尿酸血癥，故CRF組（組1和組2）血紅蛋白、白蛋白與組3相比降低，尿酸與組3相比升高。因入組的CRF患者多為糖尿病腎病患者，故CRF組 （組1和組2）空腹血糖與組3相比升高。3組間血壓、心率、呼吸頻率、血白細(xì)胞、FT4、TSH均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如表1所示。

2.2 3組人群血清中DIO-1濃度 ELISA法測(cè)定各組血清DIO-1濃度，標(biāo)準(zhǔn)曲線R2=0.998。CRF不合并ESS組DIO-1表達(dá)水平與CRF合并ESS組相比較顯著性升高 （2.03±0.16ng/ml vs 1.31±0.08ng/m l，P<0.001）。CRF 不合并 ESS 組 DIO-1 表達(dá)水平與正常組相比較顯著升高 （2.03±0.16ng/ml vs 1.27±0.24ng/ml，P<0.001），CRF 合并 ESS 組 DIO-1表達(dá)較正常升高，但其差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.31±0.08ng/m l vs 1.27±0.24ng/ml，P=0.976）。如圖 1 所示。

表1 3組人群一般情況及臨床資料

圖1 3組血清DIO-1濃度比較

3 討論

慢性腎衰竭（Chronic renal failure，CRF）是由于多種慢性腎臟病變或各種累及腎臟的疾病引起的慢性腎實(shí)質(zhì)損害。其臨床表現(xiàn)是以尿毒素排泄障礙，繼而引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、內(nèi)分泌代謝失調(diào)為特征的一組臨床綜合征[10]。其并發(fā)癥種類(lèi)多，預(yù)后不良，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。正常甲狀腺病態(tài)綜合征（Euthyroid sick syndrome，ESS），是指由于無(wú)甲狀腺基礎(chǔ)疾病的前提下，機(jī)體由于全身性疾病、手術(shù)和禁食等情況，出現(xiàn)的下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，繼而出現(xiàn)外周循環(huán)中甲狀腺激素水平降低，而促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone TSH）水平正常，即甲狀腺功能正常的病理狀態(tài)。在NTIS 中低 T3（low free Triiodothyronine，LT3）綜合征較為常見(jiàn)[9]。目前，關(guān)于低T3綜合征對(duì)CRF患者預(yù)后的影響是有爭(zhēng)議的。部分學(xué)者認(rèn)為血清低T3水平與心臟收縮功能減退、內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[11]，是導(dǎo)致CRF患者心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一；另外，部分學(xué)者認(rèn)為，ESS是機(jī)體處于各種病態(tài)下出現(xiàn)的一種自我保護(hù)機(jī)制，血清FT3在參與機(jī)體的分解代謝，所以血清T3水平的降低，可減少機(jī)體能量消耗，減緩慢性疾病的進(jìn)程[7]。

眾所周知，甲狀腺激素(thyroid hormone，TH）在人體生長(zhǎng)，發(fā)育，分化，維持代謝平衡中起到關(guān)鍵作用，TH有兩種表現(xiàn)形式，T3和T4，其中T3生物活性最高，而血液中TH主要以T4形式存在，它是由甲狀腺合成并分泌到血液中。在外周組織中T4被脫碘酶去掉一個(gè)碘原子，成為T(mén)3，從而調(diào)控T3在細(xì)胞中的水平。1型脫碘酶 （Type 1 iodothyronine deiodinase DIO-1）是外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵酶。這種酶存在于幾乎所有機(jī)體組織，但是以甲狀腺、肝臟、腎臟濃度最高[12，13]。 大量研究表明，1型脫碘酶 （Type 1 iodothyronine deiodinase DIO-1）在血清T4向T3轉(zhuǎn)化以及rT3的分解中起著關(guān)鍵的作用[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，在慢性全身疾病或應(yīng)激情況下，機(jī)體DIO-1水平會(huì)下降，繼而引起低T3綜合征[9]。截至目前，尚無(wú)相關(guān)研究探討CRF合并或不合并ESS患者中DIO-1表達(dá)是否存在差異，在本研究我們收集60例慢性腎衰竭合并ESS患者、60例慢性腎衰竭不合并ESS患者及60名健康體檢者的血清，通過(guò)ELISA法檢測(cè)血清DIO1表達(dá)水平，以了解CRF患者DIO-1表達(dá)水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CRF不合并ESS患者中，DIO-1濃度明顯高于CRF合并ESS患者及正常人。我們推測(cè)慢性CRF不合并ESS患者可代償性升高血清DIO-1的表達(dá)來(lái)維持正常FT3水平，然而，具體引起DIO-1升高的機(jī)制以及DIO-1表達(dá)升高對(duì)機(jī)體可能帶來(lái)的影響需要進(jìn)一步的探討。

綜上所述，CRF不合并ESS患者相比與CRF合并ESS及健康人群，血清DIO-1的表達(dá)明顯升高。