多層螺旋CT對胃癌術前TNM分期的診斷價值分析＊

曾廣正，熊斌，勒世聯，羅小平，孫明生

(南昌大學第三附屬醫院普外科，南昌 330008)

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，準確的術前TNM分期是胃癌治療方案選擇的指南，已成為個體化治療方法選擇金標準，對臨床治療方案的指導、評估手術切除的范圍、對患者的預后評估計等有重要意義[1]。而常規的影像學檢查的具有一定的局限性，于胃癌手術前的TNM分期難以做出較準確的評估。而多層螺旋CT（multi-slice computer tomography，MSCT），特別是 MSCT 升級到64層以上，成像質量有顯著的提高，對患者胃癌術前的分期有提供很重要的依據[2]。此次研究利用MSCT對胃癌患者術前進行TNM分期，與患者的病理檢查一起比對，分析胃癌患者術前分期進行CT檢查的意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011-2016年收治入院治療的胃癌患者176例，男88例，女60例；年齡36-82 歲，平均（57.3±3.5）歲。所有胃癌患者都通過胃鏡活檢確診。

1.2 檢查方法 利用64層螺旋CT掃描。對胃癌患者進行胃鏡病理篩選，檢查前應保持空腹，檢查前10min肌注山莨菪堿針20mg，再飲水500-800m l之后上檢查床，可根據胃鏡檢查時發現不同部位腫瘤而決定患者掃描時所取的體位。一般取右斜位或取俯臥位用于CT掃描胃竇部和幽門區的腫瘤，仰臥位用于掃描胃底和胃體的腫瘤，掃描范圍自膈面至盆底。一般掃描厚度為5mm。靜脈內使用造影劑碘普羅胺的劑量為150-200ml，使用團注，

推注的速率3-4m l/s，后面50-100ml推注速度為1m l/s，在注射造影劑45s之后開始啟動掃描，掃描范圍依次為病變區、腹腔淋巴結、肝臟等及腹部其他區域。掃描后進行閱片分析并進行術前評估分期。并與術中術后臨床病理分期進行對照分析。

1.3 分期判斷方法 胃癌TNM分期標準采用外科學第7版病理學分期的標準 （人民衛生出版社2011）。MSCT分期標準：對（腫瘤侵犯胃壁標準）浸潤深度進行MSCT的胃癌T分期[3]：⑴T1期：主要為局限于胃壁增厚，內層強化不顯著，病灶下方低密度帶不明顯（低密度相當于胃壁的粘膜下層和肌層）；⑵T2期：胃壁呈局限性增厚，低密度帶或低密度消失在強化病灶作用下，胃壁的漿膜層比較光滑，病灶周圍可見絮狀影和脂防間隙清晰；⑶T3期：病灶周圍鄰近的器官脂肪間和病灶處漿膜面呈模糊。⑷T4期：病灶處有結節樣改變和胃壁漿膜面模糊不清，或者侵犯鄰近的組織結構。N分期：MSCT圖像上胃癌周圍的淋巴結以短軸>6mm和胃周外淋巴結>8mm視為轉移淋巴結[4]；N0期為無淋巴結轉移，Nl期為距原發腫瘤3cm以內的淋巴結腫大，N2期距原發腫瘤3cm以遠處的淋巴結腫大[5]。

M分期：MO代表無遠處轉移，M1表示有肝轉移、腹膜、腹壁的轉移、腹水等轉移的情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件處理所有的數據。將術后病理分期作為判斷的金標準。診斷的評估用敏感度、特異度、準確度來描述。

2 結果

本組176例胃癌患者CT表現：在胃癌T分期方面，依據MSCT總體診斷準確者132例，準確度為 75.00%（132/176）， 其中 T1期、T2期、T3期、T4期的準確度分別為79.55%(140/176)、80.11%(141/176)、93.18%(164/176)、97.16%(171/176)。 MSCT 評價T期與病理診斷的比較，其敏感度、特異度、準確度具體見表1。

N分期：在胃癌N分期方面的判斷，MSCT總體判斷準確度為71.59%（126/176），其中N0期準確度為89.20%(157/176)；N1期準確度為 72.16%(127/176)；N2 期準確度為 81.82%(144/176)。 MSCT評價N期與病理診斷的比較，其敏感度、特異度、準確度具體見表2。

遠處轉移M分期的判斷：MSCT總體判斷準確度為94.89%（167/176），其中M0期準確度為94.89%（167/176）；M1期準確度為 94.89%（167/176）。MSCT評價M期與病理診斷的比較，其敏感度、特異度、準確度具體見表3。

3 討論

目前在我國胃癌發病率及死亡率位于惡性腫瘤的第一位[6]。胃癌的治療主要以手術為主要的綜合治療，術前根據腫瘤細胞對胃壁侵犯的程度、腫瘤是否浸出漿膜外、周圍淋巴結轉移情況、周圍的臟器是否有轉移等情況來判斷胃癌分期，為臨床治療方案的選擇、評估手術切除的范圍、對患者的預后評估提重要依據[7]。所以對胃癌的準確分期對其及時準確的治療有著重要的指導意義。豈今為止，對胃癌的T分期診斷，最為準確的是T3、T4分期[8]，而對于早期T1期胃癌，準確診率稍低。本文176例胃腫瘤患者中，對T1期、T2期、T3期、T4期診斷的準確度分別為79.55%、80.11%、93.18%、97.16%。其結果基本和Yang等人報道一致[5]。表明MSCT在胃癌的術前T分期中給醫生們提供較準確的參考和提高對胃癌的診斷率有重要的意義。

針對T1期準確度不高的原因探討，考慮早期胃癌表現多樣化，有隆起型、表淺型、潰瘍型，并且胃具有蠕動性，由于胃的蠕動會導致微小病變在MSCT下遺漏，和MSCT相比，T1以上的早期胃癌用胃鏡檢查具有一定的優勢[9]。當然，胃鏡也有一定弊端，粘膜下以及漿膜外的病變在胃鏡下是無法發現的，也無法的觀察病變和周圍臟器之間的關系、腫瘤轉移到胃腔外臟器和周圍淋巴結的情況，而這種缺點，可以利用MSCT來彌補。對于T1期胃粘膜病變MSCT無法確診，可以利用胃鏡檢查來判斷。結合胃鏡和MSCT檢查結果，得出準確的TNM分期診斷。本研究中T1-T4分期，有21例過低分期，有23例的過高分期，其主要的原因分析為：胃周的炎性反應導致脂肪間隙模糊不清而判定為周圍組織有癌性浸潤；如果患者體型消瘦，脂肪層很薄，那么胃周的脂肪間隙也會模糊不清；在腫瘤早期的時候侵犯周圍組織，而血供不會出現明顯改變。

表1 MSCT評價T期與病理診斷的比較

表2 MSCT評價N期與病理診斷的比較

表3 MSCT評價M期與病理診斷的比較

胃癌的轉移途徑以淋巴結轉移為主，胃癌術前評估、手術方案的選擇及預后的判斷均需要準確的局部淋巴結轉移情況做依據[10]。而胃癌的N分期一直是個難題，文獻報道目前多種影像學檢查方法還是無法準確判定胃癌是否有淋巴結轉移[11]。但影像技術學進一步發展，其準確性也有了進一步提高。此次研究中有11例N0被高估為N1，8例N1被低估為N0，17例N1高估為N2，14例N2被低估N1。N分期被低估主要原因是：癌腫周圍有轉移的淋巴結，邊界不清和癌腫融合在一起，或因為患者體型消瘦，胃體周圍的脂肪減少，在CT下難以辨認清楚，對于特殊位置淋巴結和結構復雜部位組織無法識別。如果有炎性淋巴結腫大也有可能被誤診為N分期。

肝臟是胃癌轉移的最常見部位，其次為肺及腹膜腔[12]。本研究的M分期總體判斷準確度為94.89%（167/176），其中M0期、M1期準確度均為94.89%，提示MSCT對胃癌遠處轉移的判斷準確率較高。但也存在M分期高估或低估的情況，主要原因是微小轉移灶和腹膜上的轉移灶在CT圖像上較難準確鑒別，需要增強掃描調整強化程度[13]。

此次研究中有胃癌患者176例，其中有2例T4N2M1患者，術前分期均低估了T3N1M0，行胃癌根治術后出現吻合口漏，我們應用自制特色技術-全封閉持續負壓吸引，配合腸內外營養治療，使得患者得以及時康復。

綜上所述，MSCT三期動態增強掃描可以比較準確的判斷胃癌的TNM分期，這對于評估胃癌的可切除性有重要的指導意義，有效地減少胃腸端吻合口瘺的發生，避免不必要的開關腹手術。因此，臨床上推廣MSCT對胃癌的術前分期有重要的意義。