PDCA在提高神經內科靜脈留置針規范使用中的應用研究

陳彩虹 余長偉 吳銀娜

PDCA循環法管理是由美國著名管理大師戴明博士提出的，是一種全面質量管理的科學程序，它能促進管理工作由傳統的經驗管理向科學管理發展[1]。靜脈輸液是臨床常用的基礎護理操作，也是醫院治療患者的一個重要手段[2]。靜脈留置針具有較好的組織相容性，操作簡便、刺激性小，留置時間長，可減輕患者因反復穿刺造成的痛苦、保護血管、減少液體外滲、有利于臨床用藥和應急搶救、減少職業暴露的危險、降低靜脈炎發生率等優點，已被臨床上廣泛使用[3]。但在臨床應用中，常可出現操作不規范、留置針固定方法不當、敷貼卷邊、液體滲漏等現象，導致各種靜脈治療并發癥的發生。我科運用PDCA循環模式科學的質量改進方法，對留置針未能按規范使用的原因進行分析，找出要因，并根據要因，制定改進措施，并組織實施，檢查計劃實施的結果，比較應用PDCA前后留置針規范使用率。現將具體做法及體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—6月30日期間每日調查在神經內科住院的患者留置針數10 426為PDCA改進前對象，選取2017年7月1日—12月31日期間每日調查在神經內科住院的患者留置針數7 078為PDCA改進后對象，分別調查靜脈留置針規范使用情況。

1.2 方法

1.2.1 計劃（Plan） （1）組建靜療PDCA改進小組，通過“頭腦風暴法”，運用魚骨圖分析法，從人、料、法、環4方面進行原因分析，討論分析導致靜脈留置針未規范使用的原因及要因，包括：護士輸液安全知識缺乏、輸液工具選擇不當、穿刺部位選擇不合理、脈沖式沖管不到位、延長管或接頭內有陳舊性積血等導管維護不佳情況以及敷貼固定不當、敷貼卷邊、膠布覆蓋穿刺點、延長管未U型固定等導管固定不當；留置針相關知識培訓不到位；患者因素包括躁動不安、血液黏稠、血管條件差，缺乏留置針相關知識、自我保護留置意識不夠，輸液肢體放置不當，依從性差，不配合管理等。（2）制定對策：根據20/80法則討論制定針對性、可操作性強的改進措施，進行留置針相關知識培訓，責任護士加強對患者及家屬進行留置針留置后的相關知識的健康教育等。

1.2.2 執行（Do） （1）強化培訓 組織靜療改進小組成員進行PDCA相關知識的培訓，開設《靜脈操作規范解讀--工具選擇及應用》、《靜脈治療護理技術操作規范》、《靜脈操作規范解讀-維護及并發癥管理》、《靜脈輸液（安全型留置針穿刺）操作流程》、《輸液的護理和管理---輸液治療常見并發癥》等課程，確保每位護士掌握相關理論知識。（2）尋找循證證據：依據外周靜脈留置針維護的循證證據[4-5]，每天檢查評估外周靜脈留置針并每 72～96 h更換；每天評估并記錄外周靜脈留置針并發癥；靜脈用藥前檢查所有醫療用物及藥物是否符合標準及滅菌情況。（3）規范靜脈留置針適用范圍：輸液時間＞4 h 的患者；老年≥65歲、神志不清、躁動不安患者；危重患者；輸全血或血液制品的患者等。（4）選擇合適型號的留置針：成人輸液24 G、22 G。（5）正確選擇穿刺部位：選擇上肢的背側和內側面作為穿刺部位，避免對橈神經造成損害；避開關節部位、靜脈瓣、觸痛部位以及有疤痕、炎癥、硬結等處的靜脈；不選擇下肢靜脈進行穿刺置管，避免造成血栓性靜脈炎；不選擇腦卒中后的患肢靜脈穿刺置管。（6）規范操作：由靜療小組成員講解靜脈留置針置管及沖封管操作流程，并將PPT課件上傳在科室微信群共享學習。（7）及時更換敷貼：每日觀察留置針固定情況，當透明敷貼出現卷邊、破損、污染、松動潮濕、滲液、滲血時，及時予以更換[6]。（8）加強健康教育：責任護士對患者及家屬進行留置針置管后的安全教育，做好個性化健康教育。

1.2.3 檢查（Check） 由靜療小組成員根據《靜療橫斷面調查表》內容，每日對靜脈留置針留置情況進行檢查、發現問題及時向責任護士反饋，及時進行整改。

1.2.4 處理（Action） 靜療護士每月對留置針管理中存在的問題進行討論、分析、總結，尋找進一步改進空間。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0 統計軟件進行數據的統計分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 改進前靜脈留置針規范使用率

見表1。2017年1—6月靜脈留置針規范使用率分別為76.13%、62.75%、57.56%、58.62%、62.77%、66.74%。

2.2 改進后靜脈留置針規范使用率

見表2。2017年7—12月靜脈留置針規范使用率分別為81.86%、92.63%、82.97%、80.48%、83.05%、85.58%。

2.3 改進前后靜脈留置針不規范使用情況比較

見表3。表3顯示改進后靜脈留置針不規范使用情況較改進前降低，包括穿刺部位選擇不合理、固定方法欠妥當、并發癥的發生率等較改進前差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2017年7—12月靜脈留置針規范使用率

表3 改進前后靜脈留置針不規范使用情況比較

表4 改進前后靜脈留置針規范使用率比較

2.4 改進前后靜脈留置針規范使用率比較

見表4。表4顯示改進前后靜脈留置針規范使用率差異有統計學意義（P＜0.05），改進后靜脈留置針規范使用率高于改進前。

3 討論

3.1 PDCA循環

PDCA循環法管理是由計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個階段組成，其目的是通過科學、標準的實施質量管理，提高管理的效率和質量控制水平[7]。隨著醫療管理研究的不斷深入，PDCA循環已被逐漸應用于醫院的質量控制與管理當中[8]。

3.2 靜脈留置針的應用

靜脈留置針又稱套管針，是將帶有套管的針刺入靜脈后將針芯退出，將導管留在血管內的方法，為靜脈輸液的主要工具[9]。靜脈留置針的應用，能夠顯著提高護理工作效率和安全性，并為搶救患者提供可靠的基礎[10]。在神經內科住院的患者，因疾病特點，常需靜脈滴注脫水劑、血管活性藥物等，此類藥物對血管的刺激性大甚至可導致不同程度的損傷，輕者可出現疼痛，嚴重者可出現靜脈炎，滲漏可引起不同程度的組織損傷，還可延長患者的住院時間[11-12]。因此，靜脈留置針規范使用顯得尤為重要。

3.3 PDCA降低了靜脈留置針使用不規范情況

表3結果顯示，通過PDCA循環質量改進后，靜脈留置針不規范使用情況明顯降低，包括穿刺部位選擇不合理、固定方法欠妥當、并發癥的發生率等較改進前差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3.4 PDCA提高了靜脈留置針規范使用率

表4結果顯示，改進后的靜脈留置針規范使用率高于改進前，實施PDCA循環后靜脈留置針規范使用率由63.91%提高到83.82%，提高了19.91%，差異有統計學意義（P＜0.05），運用PDCA循環模式科學的質量管理程序對提高靜脈留置針規范使用率是行之有效的，降低了輸液并發癥的發生率，確保輸液的安全，值得臨床上推廣。