后路椎弓根釘內固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫

馬國勇

【摘 要】目的：探討后路椎弓根釘內固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫的效果。方法：回顧性分析2005年～2017年6月68例手術患者采用后路椎弓根釘內固定加椎間植骨融合的臨床治療效果。結果：術后一年64例植骨已融合，融合率為94.1%。有兩例出現植骨塊向椎管內輕度移位，但無明顯神經壓迫癥狀。術后椎間隙高度平均為11.8mm，12個月以后為10.6mm。結論：后路椎弓根釘內固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫有著良好效果，具有臨床推廣價值。

【關鍵詞】腰椎滑脫；椎間植骨；椎弓根釘

【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

腰椎滑脫綜合征的治療，在70年代后，經椎弓根螺釘系統應用于腰椎滑脫的復位和固定以來，治療上可謂是取得了突破性進展。盡管如此，在腰椎滑脫的手術治療方面還存在著一些問題，其中手術過程中幾個關鍵環節處置不當可直接影響療效及康復效果，值得我們重視和探討。本文通過自2005年～2017年6月68例手術患者進行臨床分析，對手術治療過程中幾個關鍵環節進行討論。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

68例中男46例，女22例。年齡21歲～68歲，平均48歲。其中真性滑脫56例，假性滑脫12例，病程10個月～31年，平均4年2個月。間歇性跛行57例，單側或雙側下肢放射性疼痛或麻木64例，其中58例直腿抬高試驗及加強試驗陽性，48例踇趾伸力減弱，32例出現小腿肌肉萎縮，65例相應部位皮膚感覺減退，15例跟腱反射減弱或消失，2例鞍區皮膚感覺減退。滑脫部位：L5滑脫42例，L4滑脫22例，L3滑脫4例。按Meyerding法分類：一度14例，二度46例，三度8例。術前均行X線、CT、MRI檢查，影像學結果和臨床表現相符。

1.2 手術方法

均采取全麻。俯臥位，腹部墊空。以病椎為中心取后正中入路切口長約6cm～14cm，椎板下剝離骶棘肌，暴露、確定病椎及相鄰的不穩定節段。按標準的椎弓根釘定點、植入方法植入椎弓根釘，并在C型臂X光機透視下明確椎弓根釘的位置良好、無誤。行相應全椎板開窗，切除黃韌帶及脂肪墊，充分暴露硬脊膜。認真咬除硬脊膜兩側殘留椎板，達到硬脊膜兩側充分、完全暴露，達到側、后方減壓效果。尋找并暴露神經根，并解除側隱窩狹窄壓迫的骨性組織。探查神經根管的內側開口部位，并檢查神經根受壓情況。以骨刀鑿除神經根管后方的骨性組織，咬除壓迫黏連的軟組織，直至神經根充分、完全地得到松解。以神經拉鉤向內側牽拉硬脊膜，暴露椎體后方，若有髓核脫出，則清除。以椎間隙為標準切開后縱韌帶，椎間隙開窗，窗口較骨性間隙略小。連接椎體后方椎弓根復位器械，使椎間隙達到一種暫時的過度撐開狀態。以骨刀破壞椎間隙上下椎板，并取出間隙內組織，制造一個新鮮的骨性腔隙。修整健康的骨塊，植入骨腔，最后以一塊較大而完整的骨塊植入，可防止植入骨塊的向后脫出。重新調節椎弓根復位系統，使椎間隙變窄，恢復到正常高度，此時植入骨塊也得到一受壓的力量，使其得以穩定而預防脫出。檢查手術野，明確無活動性出血。沖洗，置負壓引流，縫合切口。術中平均出血380ml。術后常規治療，臥床6周并配合腰背肌及常規功能鍛煉。

2 結果

全部患者切口甲級愈合，無神經根損傷，無椎間隙感染。硬脊膜損傷3例，術中得以及時修補，術后無腦脊液漏。68例經8月～36月隨訪，平均14個月。根據日本骨科學會JOA評分法[1]：改善率RIS=（術后評分-術前評分）/（15-術前評分）x100%。RIS大于75%為優，本組57例；RIS 50%～74%為良，本組6例；RIS 25%～49%為一般，本組4例；RIS小于24%為差，本組1例。本組優良率為92.6%。術后8個月58例植骨已融合，術后一年64例植骨已融合，融合率為94.1%。術后椎間隙高度平均為11.8mm，12個月以后為10.6mm。

3 討論

3.1 椎弓根釘內固定椎體間植骨融合的優點

近年來，出現BAK、Cage、TFC等椎間融合器，但椎間融合器在內固定器復位下，植入時需較大的操作空間，且費事較多，經濟費用也高。而該術式在椎體之間制造一新鮮的骨腔，加上有椎弓根固定器械的堅強固定，完全可以創造一骨折愈合的有利條件，以便椎體之間能順利骨性愈合，重新建立椎體間的骨性穩定性。所以筆者認為對椎體間植入物應選擇性使用。

3.2 術后脊柱穩定性

術中椎弓根釘具有足夠的支撐脊柱穩定性的力量，椎體間植骨在創造的新鮮骨窗內一般都能夠順利骨性愈合。術中對上下椎板的徹底鑿除、創建新鮮的骨性創面尤為重要。本組病例64例椎間植骨順利愈合。

3.3 手術注意事項

3.3.1 后路椎弓根釘內固定加椎間植骨融合術是治療腰椎滑脫的基本手術方式，但手術復雜、難度高、手術創傷大。所以不但要嚴格掌握手術適應癥，還要注意手術過程中一些操作的嚴謹性。

3.3.2 術中對神經根的減壓 脊柱滑脫的病人就診原因往往是腰部的疼痛和神經壓迫癥狀。手術的目的首先就要解決這兩個問題。脊柱穩定性的恢復和術后正確的康復鍛煉，腰痛的問題基本都會得以解決。但神經壓迫癥狀相當一部分手術后并不能得到完全的恢復，術后下肢仍有疼痛、麻木癥狀。究其主要原因筆者認為主要還是術中減壓不夠徹底。所以術中對神經根及椎管的充分減壓尤為重要。

3.3.3 術中影響出血因素的控制 所以該手術方法一定要在各方面控制出血。筆者認為應從以下幾方面去重視。首先要在術前監控基礎血壓，化驗凝血因子，術前得以糾正和采取預防措施。二是提高手術的熟練程度、減少反復的操作、按照術前擬定的操作程序有條不紊的進行手術。三是手術過程中動作輕柔，減少二次損傷。邊手術、邊止血。以便術野清楚，提高手術準確率和手術進度。通過以上措施得以保證手術的安全順利開展。本病例術中平均出血380ml。

參考文獻

鄭祥悅.后路減壓椎弓根釘棒內固定聯合Cage椎間融合治療腰椎滑脫的手術配合[J].中西醫結合護理（中英文），2017，3（08）：123-124.

吳群生.后路減壓椎弓根釘棒系統內固定聯合椎間融合器植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].中醫正骨，2016，28（11）：30-33.