輸卵管切除術對卵巢功能影響研究進展

邱宇含 劉帥斌 胡麗娜

[摘要] 輸卵管切除術是婦科臨床上的常用術式之一。輸卵管的動脈分布，主要有子宮動脈分支及卵巢動脈的傘支分布，二者之間互相吻合成網，輸卵管的靜脈一部分入子宮陰道靜脈叢，另一部分入卵巢靜脈叢。因而在輸卵管切除術中阻斷輸卵管系膜血液供應可能會影響旁路血流進而直接損害卵巢組織，但是輸卵管切除是否影響卵巢功能尚無定論。故該文基于近年來對輸卵管切除術對卵巢功能影響的研究做一綜述。

[關鍵詞] 輸卵管切除；卵巢功能；體外受精

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（b）-0195-04

Research Progress of Effect of Salpingectomy on Ovarian Function

QIU Yu-han， LIU Shuai-bin， HU Li-na

Department of Gynecology and Obstetrics， Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing， 400000 China

[Abstract] Salpingectomy is one of the most commonly used surgical procedures in gynecology. Tubal artery distribution， mainly including the branch of the uterine artery and distribution of the parachute branch of the ovarian artery， and the two are anastomosed to each other into a network， featured as part of the fallopian tube vein into the uterus， the other part into the ovarian venous plexus. Therefore， blocking the fallopian tube blood supply during tubal excision may affect the blood flow to the bypass thus directly damaging the ovarian tissue， but whether tubal excision affects ovarian function is inconclusive. This paper elaborates the effect of salpingectomy on ovarian function in recent years.

[Key words] Salpingectomy； Ovarian Function； IVF

近年來，隨著異位妊娠的發病率明顯提高，輔助生殖技術的推行及卵巢癌輸卵管起源學說的提出，輸卵管切除術在臨床上運用越來越廣泛。一些臨床研究認為，輸卵管切除術中阻斷輸卵管系膜血液供應可能會影響旁路血流進而直接損害卵巢組織，輸卵管切除后結扎斷端可引起常見的卵巢灌注減少，導致卵巢內類固醇產生和卵泡發育的負面影響，進而影響卵巢功能，但也有學者認為切除雙側輸卵管對卵巢功能并無顯著影響。在體外受精-胚胎移植前對存在輸卵管積水的患者行輸卵管切除術，該方法對于卵巢功能的遠期影響尚存爭議。隨著卵巢癌輸卵管起源學說的提出，全子宮切除術中如將雙側輸卵管預防性切除能夠早期發現和處理輸卵管癌前病變，從而降低卵巢癌發生風險。卵巢損傷可能表現為卵巢功能的血清值改變，超聲波標記物，體外受精（in vitro fertilization，IVF）反應及結局的改變。該文就輸卵管切除術對卵巢功能的影響從幾個方面進行綜述。

1 輸卵管切除術后卵巢儲備血清值變化

卵巢儲備降低是指對卵巢刺激不敏感，生殖力降低的月經周期規律的患者。根據美國生殖醫學協會（AmericanSociety for Reproductive Medicine，ASRM），卵巢儲備測試的目的是確定是否存在卵巢儲備降低的風險。有學者研究表明，輸卵管切除術可能會無意中損害卵巢并影響正常排卵和懷孕所需的激素環境。根據指南，最可靠的卵巢儲備標記是抗苗勒氏管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）和竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）；同時基礎卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH），抑制素B和氯米芬激發試驗也具有一定意義[1]。

在VenturellaR等[2]的回顧性研究中，對超過3 000名女性比較輸卵管切除術與其他形式的附件手術對卵巢儲備的影響進行研究，其中138例接受輸卵管切除術，36例接受單側輸卵管卵巢切除術和40例全子宮切除術，研究發現輸卵管切除術與對照組相比，抗苗勒管激素（AMH），竇卵泡計數（AFC）和卵泡刺激激素（FSH）沒有很顯著的改變。另一項研究對通過全子宮切除術伴預防性雙側輸卵管切除術的71例婦女隨訪3～5年，分析AMH、FSH、AFC和卵巢血管指數和流量，發現數值與對照組652名正常女性相比沒有顯著不同[3]。Qin F等[4]的一項META分析，也分析了行輔助生殖患者的卵巢儲備，未能證實輸卵管切除與卵巢反應之間存在關系。另一個關于腹腔鏡子宮切除術時的機會性行輸卵管切除術的RCT研究也發現有無輸卵管切除的患者術后血清AMH值無影響[5]。一個前瞻性研究隨訪60例接受良性子宮切除術的患者機會性接受輸卵管切除術，發現患者的FSH、AMH、卵巢體積、卵巢動脈S/D值與術后6周的卵巢動脈阻力指數沒有顯著差異[6]。Sahin C[7]研究中，對131例異位妊娠患者通過甲氨喋呤（methotr- exate，MTX），輸卵管切除術，MTX加輸卵管切除3種治療方法，對比治療前AMH和術后3個月AMH水平發現結果并無差異。

然而，一些研究卻有著相反的研究結果。Ye xp等人[8]提出IVF患者有雙側輸卵管切除病史的相比于正常對照組而言，有較低的AMH（183.48 mol/mL vs 127.11 mol/mL），及較高的FSH水平（7.85 mIU/mL vs 9.13 mIU/mL），差異有統計學意義（P<0.05）。一項橫斷面研究71例輸卵管因素不孕患者結果發現，輸卵管切除手術史的不孕患者與對照患者相比AMH明顯降低（16.1 pmol/L vs 23.4 pmol/L），差異有統計學意義[9]。楊岳州等[10]選擇單側輸卵管切除后行行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療的77例患者與同期行IVF-ET治療的無輸卵管手術史的75例患者對比，發現手術組血清AMH水平（144.57±107.32）pg/mL低于對照組（184.48±112.94）pg/mL，差異有統計學意義。近期的一項研究也得出了相似的結論[11]。

抗苗勒氏管激素（AMH）是來自轉換生長因子家族（TGF-β）的二聚體糖蛋白，被認為是局部生長因子和細胞分化因子。研究發現，AMH主要由小竇卵泡及竇前卵泡的顆粒細胞分泌，而原始卵泡及閉鎖卵泡不表達，這證實了血清AMH只與竇卵泡的生長及分化相關。血清AMH可反映卵巢卵泡池的儲存水平，可作為評價卵巢儲存功能的可靠指標。上述一些研究指出輸卵管切除術后AMH的變化不能完全忽視，但現有的臨床研究并沒有明確的證據能證明輸卵管切除對卵巢功能有實質性的影響。但輸卵管妊娠考慮緊急婦科手術時，應該盡可能減少卵巢組織的損害，雖然暫時沒有更長遠和更確切的研究可證實此觀點，但絕大多數臨床工作者都支持這個步驟對卵巢的安全性。

2 輸卵管切除術對IVF影響

輸卵管積水是造成女性不孕的常見原因之一，因輸卵管積水導致不孕的患者最終選擇體外受精和胚胎移植。目前相關研究認為輸卵管積水患者子宮內膜容受性受損，從而抑制精子移動和著床，引起妊娠率降低，流產率增加2倍[12]。在IVF患者中，對于存在輸卵管積水的患者，越來越多的觀點同意行輸卵管切除術的預處理，輸卵管切除術對于其卵巢儲備及反應性的影響研究也較多。

在Fan等[13]的一篇Meta分析中，納入25項研究，其中1 935例接受輸卵管切除術患者與2 983例對照組患者接受IVF-ET后，發現IVF-ET所需促性腺激素總劑量在輸卵管切除術后顯著升高；同側卵巢的卵母細胞數量與對側卵巢相比也明顯減少，而臨床妊娠率并未受影響。Gelbaya等[14]研究表明，因輸卵管積水預防性切除輸卵管后，與對照組相比，D2血FSH水平升高，IVF獲卵數、雌二醇（estradiol，E2）峰值水平下降。認為輸卵管切除術對卵巢儲備功能引起了不利的影響，但臨床妊娠率無明顯下降。

另一個報告指出在接受IVF治療的患者中，接受過輸卵管切除術與未行手術切除的患者輸卵管外科手術對于改善IVF結局有一定的益處，而對卵巢儲備或反應性無顯著影響[15]。Sang-Hee Yoon等[16]認為輸卵管切除術對于卵巢反應和IVF結局無不利影響。

由此可見，對于需行IVF的輸卵管積水患者，去除輸卵管積水或輸卵管炎性疾病等的不利因素行輸卵管切除術并不伴隨妊娠率的下降，甚至有一定程度提高臨床妊娠率[13]。部分研究表明輸卵管切除術患者在IVF周期中的促性腺激素需求增加，而對于術后卵巢功能的遠期影響目前臨床研究還不夠確切，在治療中需與患者完成良好的溝通。

3 輸卵管切除術與盆腔包塊及圍絕經期癥狀相關性

子宮切除術是婦產科第二大術式，僅次于剖宮產術，常用于處理子宮肌瘤等良性子宮病變。隨著醫學水平的進步及卵巢癌輸卵管起源學說的提出，有研究者提出子宮切除術的同時切除輸卵管能夠減少卵巢癌、輸卵管癌以及盆腔包塊等疾病的發生率。與此相關的研究也越來越多。

陳剛等[17]通過對比因良性婦科病變行腹腔鏡下全子宮切除術及是否伴雙側輸卵管切除，將患者分為觀察組及對照組，對比發現兩組術前及術后12、24個月E2、FSH、LH，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后12、24個月E2顯著低于對照組，FSH、LH顯著高于對照組（P<0.05）。兩組術后卵巢兩側血流收縮期血流峰值流速（Vmax）、舒張末期最小血流速度（Vmin）下降，阻力值（resistance value，RI）、搏動指數（pulsatility index，PI）顯著上升，但兩組間術前及術后3、12、24個月各時間點對比，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組隨訪末期改良Kupperman評分評估患者絕經期癥狀顯著高于對照組。而王曉靜等[18]的一項相似的研究發現，觀察組術后3、12個月時圍絕經期癥狀發生率（6.38%、29.79%）與對照組（8.51%、27.66%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后兩組LH、FSH、E2水平均較術前增高，但組間對比差異無統計學意義（P>0.05）。術后兩組PI、RI水平較術前增高，Vmin、Vmax水平較術前降低，差異有統計學意義（P<0.05），但組間對比差異無統計學意義（P>0.05）。研究組盆腔包裹性積液發生率（2.13%）低于對照組（17.02%）。McAlpine等[19]指出，行雙側輸卵管切除術可降低具有卵巢癌風險患者發病率。Morse等[20]發現，全子宮切除術中保留的輸卵管高達35%會出現輸卵管積水，觀察組術后輸卵管病變及盆腔包塊發生率分別為0.00%、5.33%顯著低于對照組的19.61%、17.65%。觀察組的再手術率低于對照組，但2組再手術率差異無統計學意義。

對于全子宮切除術并行輸卵管切除術后的盆腔包塊的復發率有所下降，大多數文獻都支持此觀點，但是否會加快卵巢功能衰退以及與圍絕經期癥狀的相關性，需要考慮年齡，手術范圍，術后長期的隨訪，暫時還沒有可靠公認的評估標準，還需要進一步研究。

4 小結

綜上所述，輸卵管切除術對卵巢儲備的影響仍然是有爭議的。現有的研究較多是對輸卵管切除術后血清激素值的分析，以及在IVF術中所起作用，大多數研究適應癥以異位妊娠與輸卵管積水為主，而惡性腫瘤切除術后或對絕經后女性的影響，暫時缺少大數據甚至長遠的研究，未來的臨床研究中可適當關注此處。當然，任何測量卵巢儲備變化的意義也保持爭議，因為現有的標記物并不能完全可靠地預測女性的妊娠結局及對圍絕經癥狀的評估等，未來臨床實踐中也需客觀的看待卵巢指標值的變化。

[參考文獻]

[1] Kotlyar A， Gingold J， Shue S， et al. The Effect of Salpingectomy on Ovarian Function[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2017， 24（4）：563-578.

[2] Venturella R， Morelli M， Lico D， et al. Wide excision of soft tissues adjacent to the ovary and fallopian tube does not impair the ovarian reserve in women undergoing prophylactic bilateral salpingectomy： results from a randomized， controlled trial[J]. Fertility & Sterility， 2015， 104（5）：1332-1339.

[3] Venturella R， Lico D， Borelli M， et al. 3 to 5Years Later： Long-term Effects of Prophylactic Bilateral Salpingectomy on Ovarian Function[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2016， 24（1）：145-150.

[4] Qin F， Du D F， Li X L. The Effect of Salpingectomy on Ovarian Reserve and Ovarian Function.[J]. Obstetrical & Gynecological Survey， 2016， 71（6）：369-376.

[5] Song T， Kim M K， Kim M L， et al. Impact of opportunistic salpingectomy on anti-Mullerian hormone in patients undergoing laparoscopic hysterectomy： a multicentre randomised controlled trial[J]. Bjog， 2017， 124（2）：314-320.

[6] Naaman Y， Hazan Y， Gillor M， et al. Does the addition of salpingectomy or fimbriectomy to hysterectomy in premenop ausal patients compromise ovarian reserve？ A prospective study[J]. European Journal of Obstetrics Gynecology & Reproductive Biology， 2016， 210：270.

[7] Sahin C， Taylan E， Akdemir A， et al. The impact of salpingectomy and single-dose systemic methotrexate treatments on ovarian reserve in ectopic pregnancy[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology， 2016， 205：150.

[8] Ye X P， Yang Y Z， Sun X X. A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMullerian hormone level and ovarian reserve.[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 2015， 212（1）：53，e1-53，e10.

[9] Grynnerup A G， Lindhard A， SФrensen S. Anti-Müllerian hormone levels in salpingectomized compared with nonsalpingectomized women with tubal factor infertility and women with unexplained infertility[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica， 2013， 92（11）：1297–1303.

[10] 楊岳州， 金帆， 孫曉溪，等.單側輸卵管切除對血清抗苗勒氏管激素及卵巢功能的影響[J].生殖與避孕， 2014， 34（4）：26-272，286.

[11] 黃麗萍， 葉云， 吳日然. 腹腔鏡下輸卵管手術方式對卵巢儲備功能的影響[J]. 中國醫藥導刊， 2016， 18（3）：231-232.

[12] Coughlan C， Li T C. An update on surgical management of tubal disease and infertility[J]. Obstetrics Gynaecology & Reproductive Medicine， 2011， 21（10）：273-280.

[13] Fan M， Ma L. Effect of salpingectomy on ovarian response to hyperstimulation during in？vitro fertilization： a meta-analysis[J]. Fertility & Sterility， 2016， 106（2）：322-329，e9.

[14] Gelbaya T A， Nardo L G， Fitzgerald C T， et al. Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges.[J]. Fertility & Sterility， 2006， 85（5）：1464.

[15] Ni L， Sadiq S， Mao Y，et al. Influence of various tubal surgeries to serum antimullerian hormone level and outcome of the subsequent IVF-ET treatment[J]. Gynecological Endocrinology the Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology，2013，29（4）：345-349.

[16] Yoon S H， Lee J Y， Kim S N， et al. Meta-analysis： does salpingectomy have a deleterious impact on ovarian？response in in vitro fertilization cycles[J].Fertility & Sterility， 2016， 106（5）：1083-1092，e5.

[17] 陳鋼， 何紅霞. 腹腔鏡全子宮并雙側輸卵管切除對絕經后婦女卵巢功能的影響[J].空軍醫學雜志， 2016， 32（3）：185-188.

[18] 王曉靜， 劉玉玲， 董雪. 腹腔鏡下全子宮切除術加輸卵管切除術對圍絕經期婦女的影響[J].醫藥論壇雜志， 2017（4）：83-85.

[19] Mcalpine J N， Hanley G E， Woo M M， et al. Opportunistic salpingectomy： uptake， risks， and complications of a regional initiative for ovarian cancer prevention[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 2014， 210（5）：1-11.

[20] Morse A N， Hammer R A， Baker S， et al. Does hysterectomy without adnexectomy in patients with prior tubal interruption increase the risk of subsequent hydrosalpinx[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 2002， 187（6）：1483-1486.

（收稿日期：2018-03-18）