宮腔鏡聯合B超診治宮腔內胚胎組織殘留87例分析

鄭雪芹

[摘要] 目的 探討宮腔鏡聯合B超清除胚胎組織殘留分析。方法 方便選取2015年1月—2017年1月該院門診收治的藥物、人工或自然流產致宮腔內胚胎組織殘留87例，手術前服用米非司酮，所有病例均在宮腔鏡聯合B超下清宮。 結果 全部病例1次治療成功，無一例并發癥。結論 宮腔鏡聯合B超清除宮腔內殘留組織安全，有效。

[關鍵詞] 宮腔鏡；B超；宮內胚物殘留

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0056-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate hysteroscopic combined with B-ultrasonography to remove residual embryonic tissue. Methods 87 cases of intrauterine embryonic tissue residues caused by drugs， artificial or spontaneous abortions from January 2015 to January 2017 in this hospital were convenient selected. Mifepristone was taken before surgery. All cases were under hysteroscopy combined with B ultrasound. Results One case was successfully treated in all cases without complications. Conclusion Hysteroscopy combined with B-ultrasonography to remove intrauterine residual tissue is safe and effective.

[Key words] Hysteroscope； Type-B ultrasonic； Intrauterine embryo residue

宮腔內胚胎組織殘留是臨床比較常見的并發癥，原因常見于自然流產、藥物流產、人工流產、中期妊娠引產、甚至產后，臨床表現為不規則陰道出血，常易引起繼發性感染，宮腔粘連，月經失調，不孕等，嚴重影響婦女的正常生活，且近幾年來臨床收治的宮內妊娠組織殘留患者數量有逐年增多趨勢，應引起臨床重視[1]。臨床一旦發現要及時清宮，但因胚物殘留時間過長，與宮壁粘連緊密，常規清宮由于是盲目操作，如果合并宮腔異常或者殘留物與宮壁粘連緊密時，容易一次失敗難以成功，且對子宮內膜損傷大，給患者造成痛苦及遠近期并發癥，甚至引發醫療糾紛。近幾年宮腔鏡的普及應用給我們提供了處理宮內殘留的新方法。宮腔鏡可直視下觀看宮腔，定位殘留組織，且能發現異常宮腔，提高了清宮的安全性和可靠性。有些特殊情況如宮角妊娠即使宮腔鏡下清宮有時也不能一次清除干凈，所以2015年1月—2017年1月該文采用術前服用米非司酮，術時宮腔鏡聯合B超直視下清宮，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于方便選取該院門診收治的藥物、自然流產或人工流產后，經B超提示有宮腔內胚胎組織殘留者87例，所有患者無宮腔鏡檢查和手術禁忌證。

患者年齡18～40歲，平均年齡28歲，藥流后56例，人工流產后21例，中期引產后2例，自然流產后8例。其中5例為外院兩次清宮術后，有1次剖宮產史的10例，2次以上剖宮產史的9例，有超過3次人工流產史的9例。病程19～102 d。78例表現為陰道不同程度的不規則出血，7例表現月經期延長，2例表現閉經3個月左右，18例呈現貧血，伴有不同程度腹痛的有39例，血清HCG 0～1 200 IU/L。

1.2 方法

術前常規檢查血常規、凝血功能、傳染病6項，心電圖，排除高血壓心臟病等，無鉗刮術手術禁忌證，無米非司酮應用禁忌證，無藥物過敏史，無婦科炎癥，有附件區壓痛者或血象偏高者先抗感染治療。術前3 d空腹2 h口服米非司酮（國藥準字）50 mg，2次/d，進行宮頸的預處理，同時有利于殘留組織與宮壁剝離。病程長的預防性口服抗生素2 d。術前告知有關的手術風險及并發癥，患者及家屬均接受上述處理并理解。

術前排空膀胱，47例采用奧布卡因凝膠宮頸局部麻醉，40例采用異丙酚靜脈全麻，設備為美國奧林巴斯宮腔鏡配套電視顯像系統，國產膨宮機，可視人流B超機，彭宮介質為5%葡萄糖或0.9%氯化鈉，彭宮壓力為100～120 mmHg，流速為200～300 mL/min。患者取膀胱截石位，常規外陰陰道消毒，鋪無菌巾，雙合診檢查子宮位置和大小，放置窺陰器并置陰道超聲可視探頭，用宮頸鉗鉗夾宮頸上唇固定宮頸，探針探查宮腔大小及子宮方向，麻醉成功后，宮口擴至6號，用外殼直徑4.5 mm的檢查鏡慢慢置入鏡體，經宮頸管逐步進入內口到達宮腔 ，仔細觀察宮腔形態結構，依此檢查子宮底和宮腔前后壁和兩側壁，子宮角和兩側輸卵管開口，最后檢查子宮頸管內口和子宮頸管，確定胚物殘留的位置、色澤、體積、血供與子宮內膜結合的緊密程度、組織機化程度等，退出鏡體。根據檢查結果初步判定手術的難易，確定宮口擴張程度和取出的方法。在可視超聲監視下操作以防子宮穿孔和清宮定位。如果估計殘留組織聚集成塊較大者，擴張宮頸管，用小卵圓鉗鉗夾取出大部分組織，再用負壓吸引器清除殘留組織；散在宮壁者吸管吸出或刮出；殘留組織少且位置異常，常用器械無法探到者，經宮腔鏡操作孔采用宮腔鏡抓鉗直視下取出組織。手術完成后再置入鏡體確認手術效果，觀察宮腔內是否干凈，直到刮凈為止，并進一步觀察宮腔形態，排除子宮發育異常。有宮腔粘連的能鈍性分離的則鈍性分離，子宮收縮欠佳者卡孕栓塞肛或縮宮素肌肉注射促進宮縮。術后根據患者病史及宮腔檢查有無感染等情況，口服或靜脈應用抗生素防感染治療3～5 d；根據患者年齡、既往月經情況給予優思明或芬嗎通修復子宮內膜，防止宮腔粘連，調整月經周期。術后清除組織標本送病理檢查。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果

87例宮腔胚物組織殘留經宮腔鏡聯合超聲診治均一次性治愈，無1例大出血或子宮損傷。宮腔鏡下常見子宮內膜厚薄不均，局部血運豐富，殘留組織鏡下表現為灰黃色、黃色或褐色，不規則凸向宮腔，大部分組織位于前后壁、兩側壁、宮底部，或一側宮角。1例殘留組織與宮壁粘連緊密，清除困難，考慮胎盤置入。術中發現子宮不全縱膈3例，表現子宮呈鞍狀；宮腔粘連17例，可見宮腔粘連帶或一側宮角粘連，宮腔變淺狹小；內膜息肉6例，呈乳突狀，單發或多發，質地柔軟，色澤淡紅；1例僅見凝血塊未見殘留組織。其中1例人流失敗的鏡下見子宮腔為幕狀粘連，致密粘連帶將宮腔分為前后兩部分，僅有一側小孔可容鏡體進入，可見一完整孕囊位于宮底，呈灰白色，以5號微軟管順利吸出組織。

2.2 病理結果

87例術后病理檢查結果為胎盤組織、絨毛組織、蛻變的退膜和壞死組織及息肉。其中1例術中考慮可能胎盤置入者，術后病理報告見肌壁間胎盤絨毛組織，1例為分泌期子宮內膜。

2.3 隨訪

術后1周復查，陰道出血基本停止，無發燒下腹痛病例，血常規均正常，無感染病例，血清hcg均恢復正常，彩超檢查無宮腔積血無異常回聲。術后1個月到半年隨訪，均月經周期正常，有5例月經量明顯減少，再次宮腔鏡檢查見宮腔輕微膜狀粘連2例，鈍性分離并人工周期后月經恢復正常。半年后自然受孕5例。

3 討論

宮腔內組織殘留為婦科常見的流產后并發癥， 造成的原因很多，主要是多次人流、子宮畸形、宮腔粘連、瘢痕子宮、子宮位置異常以及手術醫生的技術水平差異等因素[2]。近幾年隨著人流數量的增加，以及人流刮宮次數增多，這可引起子宮內膜炎癥及受損，因而導致胚胎易于粘連，難以排出或刮出，使宮內殘留的發生率有逐漸升高的趨勢。尤其是未婚未產的女性人流增多應該引起重視。其臨床表現為不規則陰道出血，腹痛，常易引起盆腔感染，宮腔粘連，月經失調，不孕等，嚴重地影響了患者的正常生活。宮內妊娠組織殘留患者經B超確診后，應該在胚胎殘留物未發生機化前及早行宮腔鏡檢查，及時清除殘留胚物，以免長期陰道出血給機體造成傷害。目前臨床多采用再次清宮術，而這種治療方法由于缺乏足夠的視野，手術在非直視下完成，清除效果不佳，對存在特殊體質的患者如畸形子宮者，效果更難保證[3]，同時臨床醫師在操作時，為避免清宮不全，常在宮腔內反復搔刮，這樣容易導致子宮內膜損傷，術后可能會造成患者的宮腔粘連與繼發不孕[4]。B超檢查無創、方便是臨床檢查宮內病變的有效方法，由于受周期性子宮內膜變化的影響或宮內殘留組織小，超聲常不能明確診斷。宮腔鏡能夠直視，可靠，準確定位宮腔內殘留組織的位置、大小形態，有目的的清除殘留物，盡量小的損傷子宮內膜，且清宮術后能再次觀察宮腔，可判斷宮內是否清除干凈，杜絕再次清宮。與傳統的清宮術相比較，宮腔鏡聯合超聲除了可以使得清除殘留胚胎物時具有高選擇性外，同時可以盡量不傷到殘留胚物周圍的子宮內膜，從而使得術后宮腔粘連的發生率有所降低[5]。B超聯合宮腔鏡檢查，提高了清宮的目的性，通過膀胱和宮腔雙重透聲窗，可以清晰顯示宮腔及內膜情況，可動態觀察手術全過程有無異常情況發生，保證手術在宮腔內進行，不損傷肌壁組織，可以清楚的檢測是否清宮徹底，有效的防止子宮穿孔，增加了手術的安全性徹底性，降低了器械進出宮腔的次數，減少對子宮的損傷和患者的痛苦，縮短手術時間。

該文術前口服米非司酮降低了手術的風險。米非司酮是一種合成類固醇，為孕激素受體拮抗劑，與孕酮受體結合強于孕酮5倍[6]，使體內孕激素不能發揮作用，使退膜失去支持，子宮肌肉失去抑制作用從而引起退膜退化剝落，刺激內源性前列腺素釋放，誘發宮縮，軟化宮頸，使粘連與宮壁的蛻膜與絨毛組織松動，降低了清宮難度[7]。該文87例全部應用米非司酮均無需常規擴宮，直接順利進入鏡體，部分需要鉗夾的擴宮非常容易，大大降低了手術操作難度，節約了手術時間，降低了靜脈麻醉藥物異丙酚的用量，縮短了麻醉蘇醒時間，減少了麻醉風險，其臨床效果顯著。但宮腔鏡下清除殘留胚胎組織，

在臨床實踐中也要警惕其風險，Golan等人[8]的研究中，接受宮腔鏡治療的患者有3例出現術中并發癥：肺水腫，DIC，及膿毒血癥，以及持續出血。殘留的胚物可能增加宮腔鏡檢查和手術的時間，宮腔內比較豐富的血流有可能增加彭宮介質的吸收和空氣栓塞的可能性。哺乳期的子宮較軟及畸形子宮宮腔形態異常，有可能發生子宮穿孔，這些并發癥的概率較低，但一旦發生有可能是后果非常嚴重，所以術前、術中、術后一定注意要專人觀察患者的生命體征，做到早發現早治療。

宮內胚物殘留應用米非司酮后，在可視超聲的監視下經宮腔鏡清除宮內胚物殘留，安全有效，優勢獨特，可以做到明確診斷的同時定位病灶，又可以在直視下操作，相比較常規清宮術，能有效降低遠近期的并發癥，臨床上有很高的應用價值。宮腔鏡是診治宮腔胚胎組織殘留的理想手段，隨著宮腔鏡手術的廣泛應用和經驗的積累，目前宮腔鏡手術已經是安全、微創、易學、手術預后極好、并發癥極少的手術[9]。但工作中我們也要重視預防并發癥的出現，手術時要輕柔謹慎操作，防止子宮穿孔、空氣栓塞、水中毒、心腦綜合征等的出現。在臨床工作時我們要做好宣教，教育女性采取避孕措施要得當，避免或減少人工流產；人工流產時術者應充分評估患者情況，輕柔謹慎操作盡量杜絕宮腔殘留。

綜上所述，該文就宮腔鏡聯合B超診治宮腔內胚胎組織殘留做了初步探究，發現術前應用米非司酮軟化宮頸，術時B超監護手術全過程，宮腔鏡下清除胚物殘留的方法，手術時間短，一次清除徹底，未發現并發癥，值得臨床應用。

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（收稿日期：2018-02-28）