健康管理干預模式在城市社區的探索

李璐 季芙菡 劉麗麗 彭果 王卓

【摘 要】當代城市經濟文化高速發展，快速而緊張的工作生活環境下，亞健康狀態在城市社區中普遍出現。筆者以社區附屬衛生院為研究基點，以社區、家庭和居民為研究對象，以“治未病”為目標，根據社區衛生服務的定位特點與居民的需求，初步探索了健康管理的干預模式，并通過回訪系統與健康電子檔案的建立，促進社區健康管理服務的良好發展。同時對該主題提出了思考，以期為城市社區衛生服務工作者提供借鑒。

【關鍵詞】社區衛生服務；健康管理；干預模式

【中圖分類號】 R249 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）11-271-01

（一）項目研究背景 “健康中國2030”規劃綱要中提出：健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。

伴隨著現代文明與社會經濟的高速發展，當代人類社會和人類疾病也發生了重要而深刻的改變，人口的老齡化、慢性病發病率的增高、緊張的生活工作環境等，都使得亞健康狀態逐漸成為人群中的一種普遍現象。尤其是在城市高收入人群中，身體亞健康狀態的現象更為普遍，過速老化趨勢已經超過歐美國家水平。[1]此種情況下，亞健康已經成為當前醫學研究與生命科學研究的熱點課題之一。展望未來研究前景，結合健康管理理念，干預亞健康狀態向疾病進展的轉化趨勢，提高人們的生存質量，對基層群體進行良好有效的健康管理，是我們當前亟需關注和解決的重要問題。

社區衛生工作主要以社區衛生站為服務平臺，長期以來承擔著基礎疾病預防和一般常見病、多發病的基本醫療服務。對于其中的疾病預防，多局限于具體的疫苗接種，產生抗體提高免疫力，但涉及到對于社區居民健康更具前瞻性和長遠益處的慢病系統化管理、健康教育等預防保健功能，卻較少有之，這是社區衛生服務與常規性健康護理對接的缺失，也是多數居民尤其是亞健康群體更為渴求的服務項目。

（二）項目實踐目的 健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。[2]

1.改善基層社區群眾健康狀況。轉變社區居民健康管理意識，科學主動地“治未病”，擺脫亞健康，達到真健康。

2.推進社區衛生服務服務體系的完善。健康管理與醫療診治的配合，是預防醫學與臨床醫學的結合。順應大環境下的醫療衛生變革，即推動醫療模式從治療模式向以預防模式主體的轉變，同時促進衛生院科室的完善與服務的健全。

（三）項目模型探索 本文以太原市郝莊鎮衛生站為基點，以郝莊鎮周邊社區居民為服務對象，初步探求了一種社區健康管理的模式。

1.宣傳使參與。社區通過衛生站宣傳或者網絡宣傳，使居民了解健康管理并參與到其中，了解到“治未病”的重要性，在預防疾病、化解風險、改變亞健康之余更重要的是將健康管理的觀念牢記于心，改變不良生活習慣、逐步養成積極健康的生活方式，為健康投資。

2.健康體檢與風險預測。對前來進行健康管理的居民進行了干預模式的探索，針對居民的身體素質進行了基本生活習慣問詢、基礎體檢、亞健康風險評估，隨后進行疾病預防或者病情分析與診治，將管理過程的數據資料記入電子檔案。

3.分級診療。科學的醫療模式中，預防是先于治療的，針對居民的體檢與預測后出現的不同狀況，社區衛生院采取不同應對措施。居民體檢評估后，若身體素質為正常或亞健康狀態，則由全科醫生或健康管理師提供健康化建議與預防方案；若因基層社區衛生服務站設備技術不足檢測有礙，或有較嚴重癥狀無法處理，則建議患者去更高級別的醫院進行檢查與治療。

4.回訪體制的推行。身體健康的檢測與防治是長期性、周期性的，不可一蹴而就。針對初期參加過健康管理的居民進行定期回訪，促進長期持續的干預系統的建立。

5.電子檔案的建立。建立在網絡電子信息平臺上，以家庭為單位建立其成員的電子檔案，方便了社區衛生服務團隊中的醫生、健康管理師實時查閱其既往病史，使預防與診治更為方便。同時，電子檔案也具有隱私保護功能，線上平臺的檔案資料只有居民自身和經居民者同意后的醫生才可進入查閱。

[健康管理干預模式流程圖]

（四）項目實踐中的思考

1.社區衛生院功能有待健全。社區衛生院多僅局限于基礎的生理預防與診治，未能有資金與設備等較為全面地涵蓋到心理層面，標準而長期地測量居民心理狀態，茲待完善。

2.健康管理專業人才的短缺。健康管理學科的獨立使得部分醫學類高校也逐漸設立了公共事業管理衛生管理方向、健康管理方向等相關專業，健康管理師也是勞動部、衛生部雙認證的一個職業。但于現階段，健康管理師還未能真正參與到社區衛生的全科服務中，筆者認為，可以對現有的經驗豐富的全科醫生、護士進行健康管理的培訓，使其率先參與到健康管理服務中。

3.醫療保障體系有待完善。基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。[3]筆者認為預防醫療在社保中的比重應該增加，通過用人單位和個人繳費建立醫保基金，對于參保人員在健康預防后發生的醫療費用，也應由醫保經辦機構給予一定的經濟補償 這也促使了健康管理事業的經常化、制度化、法律化。

4.國家相關政策試點的滯后以及不同地區醫療水平的不均衡。順應當代醫療改革發展的趨勢與“健康中國2030”規劃綱要所述內容，國家應在不同地區設立健康管理試點，促進不同經濟程度、醫療水平、健康素質的區域健康水平均衡發展，全面實行后將為“大健康”建設助力。

參考文獻

[1] 王美云. 城市亞健康人群的健康管理模式初探[J]. 中醫藥管理雜志， 2013（4）：389-390.

[2] 張英姬， 陳蝦. 全科醫學服務中的“健康管理”及“健康代理人”理念[J]. 中國全科醫學， 2010， 13（16）：1752-1754.

[3] 熊先軍， 李靜湖， 吳靜，等. 城鎮居民基本醫療保險門診統籌支付政策研究[J]. 中國醫療保險， 2012（10）：34-37.