膽結石中醫辯證施治及用方體會

何幫輝

【中圖分類號】 R249 【文獻標志碼】

A

【文章編號】1005-0019（2018）11-113-01

膽石是指膽道系統。包括膽囊和膽管內發生結石的疾病。其臨床表現取決于膽結石的部位、是否造成道梗阻和感染等因素。

一、膽結石分類

1.西醫分類

按結石發生部位不同，可分為膽囊結石、肝外膽管（或膽總管）結石和肝內膽管結石按結石化學成分可分為膽固醇結石、膽紅素結石和混合性結石按病情的急緩，分為緩解期和發作期

2.中醫型：肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、肝陰不足證、瘀血阻滯證、熱毒內蘊證

2.1 肝郁氣滯證 主癥：（1）右肋或劍突下輕度疼痛，或間歇性隱痛，或絞痛，可牽扯肩背部疼痛不適；（2）食欲不振；（3）遇怒加重；（4）脈弦。

次癥：（1）胸悶暖氣或伴惡心；（2）口苦咽干；（3）大便不爽；（4）舌淡紅，苔薄白

證型確定：主癥2項加次癥2項

2.2 肝膽濕熱證 主癥：（1）右肋或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；（2）小便黃赤，大便不爽；（3）身體熟寒，身目發黃；（4）舌紅苔黃膩：（5）脈弦滑數

次癥：（1）口苦口黏；（2）脘腹脹滿；（3）胸悶納呆；（4）惡心嘔吐

證型：確定：主癥2項加次癥2項

3.3 肝陰不足證 主癥：（1）右肋隱痛或略有灼熱感；（2）舌紅或有裂紋或見光剝苔；（3）午后低熱，或五心煩熱；（4）雙目干澀。

次癥：（1）口燥咽干；（2）少多夢：（3）急躁易怒；（4）頭暈

脈弦細或沉細.

證型確定：主癥2項加次癥2項

2.4 瘀血阻滯證 主癥：（1）右肋部刺痛，痛有定處拒按；（2）入夜痛甚；（3）舌質紫黯，或舌邊有瘀斑，瘀點。

次癥：（1）口苦口干；（2）黑便；（3）胸悶納呆；（4）大便干結；（5）面色晦暗；（6）脈弦澀或沉細。

證型確定：主癥2項加次癥2項。

2.5 熱毒內蘊證 主癥： （1） 寒戰高熱，右脅及脘腹疼痛拒按； （2） 黃疸加重； （3）尿短赤，大便秘結；（4）舌質絳紅或紫，舌質干燥，苔膩或灰黑無苔。

次癥： （1） 神昏譫語，呼吸急促； （2） 聲音低微，表情淡漠，四肢厥冷； （3） 脈弦數或細數。

證型確定：主癥2項加次癥2項

二、分期診斷

1.發作期

臨床表現：右上腹或劍突下持續性隱痛、脹痛或陣發性痙攣性劇痛，向右肩背放射，伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸、腹脹、食欲不振等消化不良癥狀，進食油膩食物后加重，嚴重時可見寒戰、高熱、黃疸。

血常規：合并感染時白細胞計數增高。中性粒細胞升高。緩解期可正常。

血生化：血清堿性磷酸酶或γ- 谷氨酰轉肽酶可升高，丙氨酸氨基轉氨酶（ ALT）升高，梗阻明顯時血清膽紅素亦較高，以直接膽紅素為主，尿膽紅素陽性

2.緩解期

臨冰表現：疼痛不明顯，或時發時止，可伴有暖氣、反酸、腹脹、食欲不振等消化不良癥狀。

三、影像學診斷

腹部平片價值不大，陽性檢出率不足20%

彩色超聲檢查診斷膽石的特異性和敏感性均很高，應作為首選常規檢查膽道放射核素顯像：證實或者排除急性膽囊炎。

CT ：用于鑒別診斷膽管結石的金標準：內鏡下逆行胰導管造影敏感性92%，特異性97%磁共振

四、療效判定

1.痊愈：臨床癥狀、體征消失，膽石完全取石5或排出。

2.顯效：右肋部或劍突下疼痛及消化道癥狀消失.無明是壓痛，影像學栓查提示膽結石體積縮小（直徑）>0.5cm.或結石數目減少>1/3。

3.有效：疼痛減輕，消化道癥狀改善，影像學檢查提示膽結石有消融變化，結石體積縮小（真徑）>o.2cm.或結石目減少<1/3。

4.無效或加重：癥狀未見改善，影像學栓查證實結石無消融變化，甚或出現嵌頓，感染，穿孔等井發癥。

五、治療

1.西醫治療：

1.1 膽囊結石急性發作期、緩解期手術治療。

1.2 膽總管結石、肝內膽管結石體外震波碎石法。

2.中醫藥治療

2.1 中醫藥治療 一般認為膽囊功能好、膽總管下端無狹窄的肝外和肝內膽管結結石以及膽道術后殘留結石均可用中藥排石或溶石，膽石以直徑不超過10mm為宜，結合EST排石效果更佳。

中醫處方一

[辨證]肝膽濕熱郁結，橫逆中土。

[治法]利膽排石，益脾止痛。膽結石中藥方劑

[方名]膽道排石湯。

[組成]柴胡9克，太子參15克，白芍15克，金錢草30克，郁金草12克，蒲黃6克，五靈脂6克，甘草3克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。[出處]鄧鐵濤方。

中醫處方二

[辨證]濕熱內蘊，積久成石。

[治法]疏肝理氣，利膽排石。

[方名]利膽排石湯。

[組成]制大黃9克，枳實9克，虎杖15克，郁金15克，金錢草30克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]姜春華方。

中醫處方三

[辨證]肝郁氣滯。

[治法]疏肝解郁，理氣止痛。

[方名]舒肝利膽湯。

[組成]柴胡10克，枳實10克，青皮10克，陳皮10克，虎杖根30克，銀花30克，生大黃12克，金錢草30克，茵陳30克，郁金12克，川楝子12克，元胡10克，白芍12克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]謝新建方

中醫處方四

[辨證]肝氣郁結，木郁化火。

[治法]疏肝理氣，清熱化滯，利膽排石。

[方名]清膽化石湯。

[組成]柴胡6克，鵝不食草15克，延胡6克，金錢草15克，金鈴子10克，黃芩9克，郁金6克，通草3克，蒲公英12克，北茵陳15克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]翁恭方。

中醫處方五

[辨證]肝膽濕熱蘊結。

[治法]疏肝利膽，清熱除濕，理氣和營，止痛散結。

[方名]疏肝利膽湯。

[組成]柴胡10克，黃芩8克，海金砂15克，金錢草15克，雞內金10克，川郁金8克，炒金鈴子10克，白芍10克，炒枳實10克，赤茯苓15克，車前子10克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]李培生方。

中醫處方六

[辨證]肝膽氣郁，濕熱蘊結。

[治法]舒肝解毒化石，膽結石秘方。

[方名]舒肝解毒湯。

[組成]柴胡20克，青皮20克，陳皮20克，石斛20克，黃芩10克，三棱10克，白芍15克，連翹15克，金銀花25克，蒲公英25克，金錢草25克。

[用法]水煎服，每日1劑，日服2次。

[出處]譚景祺方。

中醫處方七

[辨證]肝郁氣滯，濕熱蘊結。

[治法]清熱，疏肝，理氣，通里。

[方名]膽道排石湯。

2.2 針灸療法 體針取穴常選陽陵泉、丘墟、太沖、膽囊穴、日月、期門、膽俞、足三里等。耳針常取膽（胰、肝、三焦、脾、十二指腸、胃、腎、交感、神門、小腸、耳迷根等。也有以王不留行籽貼壓耳穴。

總攻療法在短期內并用中、針刺、口服硫酸鎂、注射阿托品等，以期提高膽汁沖擊性排泄，提高排石機會。總攻中藥常選金錢草、茵陳、郁金、木香、枳殼、黃芩.黃連，川棟子、雞內金、大黃等。

預防與調護 少進高脂肪、高膽固醇的飲食，如動物內臟、蛋黃等，以碳水化合物、低脂肪、多維生素的清淡易消化飲食為佳，并重視早餐了。總的來說注意以下5個方面：1.按時合理早餐；2.規律三餐；3.多進食高纖維飲食，減少高熱量食物的攝入；4.避免不合理的快速減肥；5.適當增加運動。