LMR和NLR對兒童過敏性紫癜腎損傷的臨床診斷價值

吳 敏，南虎松

(延邊大學附屬醫院兒科，吉林 延吉 133000)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，現更名為免疫球蛋白血管炎(IgAV)[1]，是兒童時期最常見的出血性血管炎[2]，常伴免疫復合物沉積于皮膚、內臟小血管及腎小球系膜區、內皮下，是主要以皮膚、關節、胃腸道及腎臟損害為靶點的多系統受累疾病。

近年來，HSP的發病率在全世界呈顯著增加及流行趨勢，其大多預后良好，當累及腎臟時可引起紫癜性腎炎(Henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)，主要表現為血尿及蛋白尿，大多經治療后很快好轉，但腎臟癥狀大多起病晚，不易察覺，腎臟是否損傷及嚴重程度是影響HSP遠期預后的重要因素，目前尿常規分析和腎活檢常用于HSPN的診斷，但臨床中兩種方法都不太滿意，尿常規在敏感性及特異性較差，易導致誤診；而腎活檢具有侵襲性且腎活檢顯示腎臟損害已發生，無法充分預測腎損害。血常規是臨床常用的實驗室化驗手段，具有便捷、可重復操作、成本低等優點，淋巴細胞和單核細胞比值(Lymphocyte to monocyteratio,LMR)、中性粒細胞和淋巴細胞比值(Neutrophil to lymphocyteratio,NLR)作為反映感染的重要炎性反應指標，是近幾年的研究熱點，在很多感染性、腫瘤、心腦血管、內分泌等疾病中都有重要的參考意義[3-6]，而在兒童HSP方面研究較少。

本文收集了延邊大學附屬醫院符合入選標準的195例HSP患兒，旨在分析入院時血常規中LMR、NLR等對HSP患兒的診斷價值，為HSP腎損害的臨床診斷提供新的實驗室參考指標。

1 資料與方法

1.1研究對象：回顧性分析本院兒科2012年1月～2017年12月收集的195例HSP住院患兒，收集同年齡段同時期在延吉市婦幼保健所體檢的健康兒童120例作為對照組。統計患兒血常規中中性粒細胞計數(NEU)、淋巴細胞計數(LYM)、單核細胞計數(MON)等，將其制成 EXCEL 表格，錄入數據，血常規以第1次來我院就診時的全血測試結果為準。按照上述腎損害診斷標準，根據有無腎損傷將195例HSP患兒分為腎損傷組30例、非腎損傷組165例。

1.2診斷標準：HSP診斷標準是參照 2010 年由歐洲抗風濕病聯盟、 國際兒科風濕病學試驗組織、歐洲兒科風濕病學協會共同制定的《兒童HSP診斷標準》[7]；HSPN 診斷標準參照2009年由中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的《兒童HSPN診治循證指南標準》[8]。

根據病史及實驗室檢查排除易誤診的其他血管炎及感染性、腎臟疾病，或存在嚴重遺傳性、先天性疾病的患兒；剔除臨床信息不完整，近1個月使用糖皮質激素、免疫抑制劑或利尿劑治療過的患兒。

1.3血常規檢測方法：采集兒童初次就診時清晨空腹靜脈血，使用Symex XN-1000血液分析儀行全血細胞計數，得到NEU、LYM、MON計數，并計算NLR、LMR。

1.4統計學方法：采用SPSS22.0統計軟件進行統計學分析。非正態分布計量資料以中位數(四分位間距)[M(Q1,Q3)]表示，兩組樣本間顯著性檢驗采用曼惠特尼-U檢驗(Mann-Whitney U檢驗)，采用受試者工作特征(ROC)曲線評價各指標對HSP的診斷價值。設定檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1HSP組與對照組炎性指標的比較：將兩組外周血常規中各指標進行顯著性分析，結果顯示HSP組NEU、NLR高于對照組，差異有統計學意義，LYM、LMR低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組MON相比較，差異無統計學(P>0.05)。結果見表1。

2.2HSP腎損組與非腎損組炎性反應指標的比較：將兩組外周血常規中各指標進行顯著性分析，結果顯示HSP患兒腎損組NEU、MON、NLR均高于非腎損組，LMR小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；LYM與非腎損型相比，差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表1HSP組與對照組炎癥指標比較[M(Q1,Q3)]

指標對照組(n=120)HSP組(n=195)U值P值NEU(×109L) 2.47(1.89,3.12)5.27(3.57,7.46)10.7350.000LYM(×109L) 3.65(3.09,4.33)2.80(2.22,3.62)-7.1350.000MON0.55(0.47,0.68)0.57(0.40,0.70)-0.5730.567NLR0.64(0.50,0.95)1.74(1.16,2.75)11.8740.000LMR6.66(5.42,8.43)5.23(3.85,7.26)-4.5960.000

表2HSP腎損傷組與非腎損傷組各實驗室指標比較[M(Q1,Q3)]

指標腎損傷組(n=30)非腎損傷組(n=165)U值P值NEU(×109L)6.21(4.34,8.89)5.07(3.50,7.10)-2.0360.042LYM(×109L)2.56(2.11,3.10)2.84(2.28,3.67)1.6440.100MON0.64(0.50,0.78)0.55(0.40,0.69)-2.2580.024LMR3.96(3.14,4.91)5.45(4.16,7.53)3.4870.000NLR2.37(1.50,3.86)1.63(1.12,2.61)-2.6660.008

2.3炎性反應標對HSP腎損傷的診斷價值：ROC曲線分析結果顯示，腎損型組HSP患兒LMR的AUC=0.701， NLR的AUC=0.653， MON的AUC=0.630， NEU的AUC=0.617，各指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，對HSP腎損傷患兒的臨床診斷有一定價值。見表3，圖1、2。

表3ROC曲線分析炎癥指標對腎損型HSP患兒的診斷價值

指標AUC標準誤P值95% CI截斷值敏感度(%)特異度(%)NEU(×109L)0.6170.0560.0420.507～0.7277.36577.643.3MON(×109L)0.6300.0520.0240.527～0.7320.59558.870.0NLR0.6530.0520.0080.552～0.7542.24769.10060.0LMR0.7010.0510.0000.600～0.8004.92563.60080.0

圖1 ROC曲線分析各指標對腎損傷HSP患兒的診斷價值

圖2 ROC曲線分析LMR對腎損傷HSP患兒的診斷價值

3 討論

有報道稱HSP患兒出現腎損害的發生率為20%～80%[9]，HSPN的發病機制尚不完全清楚，目前研究表明[10]，其免疫學發病機制主要涉及以下方面：①以體液免疫為主[11]：當機體受到特異性抗原刺激后，以B淋巴細胞多克隆活化分泌產生大量IgA和IgE，T淋巴細胞及單核細胞過度表達，IgA及補體C3、纖維蛋白等免疫復合物沉積于腎小球系膜及內皮下，進而導致腎小球硬化及損傷。②細胞免疫[12]：輔助性T細胞(T helper cells,Th)和調節性T細胞(regulatory T cells,T-reg)對機體的免疫調節功能失衡，導致免疫系統紊亂，刺激機體釋放大量炎性細胞因子及趨化因子，導致炎性反應同時加劇白細胞向損傷部位聚集，導致腎臟免疫損傷加重。③補體系統：免疫復合物的形成可刺激補體的活化，Hisano S等研究表明，補體可通過激活凝集素途徑加重HSP患者腎小球損害[13]。也有學者表示補體活化可啟動炎癥級聯反應，加重腎小球的損傷[14]。④炎性細胞因子[15]：細胞免疫通過誘導內皮細胞趨化因子的產生而引起多核中性粒細胞聚集，導致腎臟的損傷。謝曉恬研究表明，在許多感染性及自身免疫性疾病中，可導致白細胞系統指標包括NEU、LYM、MON的改變，其中主要是由NEU的變化所致[16]。故綜上所述，NEU、LYM、MON在HSP及HSPN的免疫過程均起重要作用，可能具有一定的診斷價值。

有報道稱，在免疫性疾病中NEU是炎性反應性相關的激活因素[17]，淋巴細胞是調節炎性反應的因素， NLR結合了兩種不同的免疫途徑，比單一因素更能反映全身反應的炎性反應狀態，同樣的LMR也可更好地反映機體的炎性反應狀態，可作為炎性反應的有效指標。而臨床上國內外NLR、LMR對于HSP腎損害的診斷價值尚未見報道。

本研究中HSP組與對照組相比LMR、NLR等炎性反應指標差異有統計學意義(P<0.001)。本文還進一步探討了以上有差異的炎性反應指標對HSP腎臟損傷的價值，結果顯示腎損組HSP患兒NLR、NEU、MON高于非腎損組，LMR小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明以上指標均可作為HSP腎損傷患兒的預測指標，LYM與非腎損型相比，差異無統計學意義(P>0.05)。進一步將以上有差異指標進行ROC曲線分析，結果表明，根據AUC大小判斷，HSP患兒腎損傷最敏感的指標為LMR，其AUC為0.701，當截斷值為4.925時，特異度為80%，敏感度為63.6%，對HSP腎損傷診斷價值最高，較MON單個指標診斷價值更高；而NLR的AUC為0.653，當其截斷值為2.237時，特異度為60.0%，敏感度為69.1%，故NLR也可作為HSP診斷指標之一，雖較LMR差，但仍比NEU單個指標診斷價值更高。

綜上所述，LMR、NLR對HSP腎損傷均有一定的臨床診斷價值，LMR高于NLR，兩者較NEU、MON單個指標診斷價值更高。