手術(shù)時機(jī)的選擇對高血壓腦出血患者臨床療效和預(yù)后的影響分析

曾欽霖，林慶喜，謝琛璠

(中國人民解放軍第九二醫(yī)院，福建 南平 353000)

腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是神經(jīng)外科常見的急癥、重癥。高血壓腦出血具有較高的致死率和致殘率，及早的干預(yù)可顯著提高臨床療效，改善患者的預(yù)后。顱內(nèi)血腫的壓迫效應(yīng)導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血、缺氧，進(jìn)而凋亡，從而產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀[1]。因此，清除顱內(nèi)血腫，消除血腫對腦組織的壓迫效應(yīng)是高血壓腦出血早期的主要治療措施。開顱血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)均可有效清除顱內(nèi)血腫，提高高血壓腦出血的臨床療效。臨床研究顯示，手術(shù)時機(jī)的選擇是高血壓腦出血手術(shù)療效的重要因素[2]。本研究回顧性分析2015年8月～2016年8月收治的高血壓腦出血患者的臨床資料，探討手術(shù)時機(jī)的選擇對高血壓腦出血患者臨床療效和預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析自2015年8月～2016年8月期間收治的高血壓腦出血患者66例的臨床資料，將手術(shù)時間為出血后≤7 h的29例分為A組，手術(shù)時間為出血后>7 h而≤24 h的20例分為B組，手術(shù)時間為出血后>24 h的17例分為C組。A組中，男18例，女11例，患者年齡44～73歲，平均(51.27±7.75)歲，高血壓病史2～11年，平均(10.29±3.43)年，血腫體積30～80 ml，平均(45.91±19.68)ml，入院格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)為(7.89±3.59)分，手術(shù)方式16例為開顱血腫清除術(shù)，13例為顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)；B組中，男11例，女9例，患者年齡43～71歲，平均(51.08±8.14)歲，高血壓病史2～12年，平均(11.35±3.81)年，血腫體積30～90 ml，平均(48.02±19.19)ml，入院GCS評分為(7.79±4.13)分，手術(shù)方式10例為開顱血腫清除術(shù)，10例為顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)；C組中，男9例，女8例，患者年齡40～70歲，平均(52.12±8.21)歲，高血壓病史2～14年，平均(11.93±4.09)年，血腫體積30～100 ml，平均(48.91±18.85)ml，入院GCS評分為(7.91±4.62)分，手術(shù)方式9例為開顱血腫清除術(shù)，8例為顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)。三組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國腦出血診治指南(2014)》[3]進(jìn)行診斷。所有患者均根據(jù)其既往病史、臨床癥狀、體征，結(jié)合顱腦CT檢查等輔助檢查結(jié)果，明確高血壓腦出血的臨床診斷。同時排除發(fā)病時間超過72 h；外傷性腦出血、顱內(nèi)腫瘤破裂出血、動脈瘤破裂出血等其他原因引起顱內(nèi)出血；合并腦疝、小腦或者腦干出血；合并嚴(yán)重心肝腎功能衰竭、嚴(yán)重感染性疾病、凝血功能障礙等其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能耐受本研究手術(shù)治療；臨床資料不完整，影響本研究統(tǒng)計學(xué)分析的患者。

1.3手術(shù)方案：開顱血腫清除術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。根據(jù)患者顱內(nèi)血腫的情況，取適當(dāng)大小的骨瓣，將硬腦膜打開，取側(cè)裂-島葉入路進(jìn)入血腫腔，將血腫清除后，仔細(xì)電凝止血。確認(rèn)病灶無活動性出血，修補硬腦膜后縫合術(shù)口，手術(shù)完成。顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行。根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料，確定穿刺部位。采用電鉆驅(qū)動YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，隨著電鉆，將穿刺針穿刺進(jìn)入顱骨。取出電鉆，穿刺針緩慢穿刺進(jìn)入血腫中心。采用注射器將血腫緩慢抽出，并采用尿激酶、0.9% NaCl溶液對血腫腔進(jìn)行沖洗、引流。復(fù)查顱腦CT，確定血腫體積較前縮小超過80%后，將引流管拔除。所有患者術(shù)后均常規(guī)給予調(diào)整血壓、血糖，抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，脫水降顱內(nèi)壓，抗感染、止血以及補液營養(yǎng)支持治療等。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)進(jìn)行療效評價。手術(shù)2周后，患者的身體機(jī)能恢復(fù)正常，可存在輕度神經(jīng)功能缺損癥狀，但生活可以自理為優(yōu)；手術(shù)2周后，患者生活基本可以自理，但存在中度殘疾為良；手術(shù)2周后，患者的生活不能自理，但意識清楚為中；手術(shù)2周，患者仍未植物生存狀態(tài)或者死亡為差[4]。

1.5觀察指標(biāo)：對比三組患者的臨床療效；對比三組患者術(shù)后的殘余血腫體積、血腫清除率、術(shù)前和術(shù)后1周的腦水腫體積變化情況；對比三組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；采用日常生活能力(ADL)分級評定判斷患者的預(yù)后。評定為Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級為預(yù)后不良，對比三組患者術(shù)后1年的預(yù)后良好率[5]。

2 結(jié)果

2.1三組患者臨床療效的對比：A組臨床療效為優(yōu)的比例為44.83%，良為31.03%，優(yōu)良率為75.86%，顯著高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1三組患者臨床療效的對比[例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)良中差優(yōu)良A組2913(44.83)9(31.03)4(13.79)3(10.34)22(75.86)B組204(20.00)5(25.00)8(40.00)3(15.00)9(45.00)①C組172(11.76)4(23.53)6(35.29)5(29.41)6(35.29)②

2.2三組患者術(shù)后血腫及腦水腫體積的對比：三組患者的殘余血腫體積、血腫清除率、術(shù)前腦水腫體積的對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組術(shù)后1周腦水腫體積為(15.73±12.16)ml，顯著大于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組術(shù)后1周腦水腫體積的對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

組別例數(shù)殘余血腫體積(ml)血腫清除率(%)術(shù)前腦水腫體積(ml)術(shù)后1周腦水腫體積(ml)A組295.97±3.4187.37±5.4853.36±29.616.51±5.04①B組205.49±3.1987.91±5.4144.02±12.358.19±6.01②C組176.02±3.5587.19±4.7451.21±30.8415.73±12.16

注：和C組對比，t1=3.502，①P<0.05，t2=2.779，②P<0.05

2.3三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比：三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例(%)]

組別例數(shù)術(shù)后再出血肺部感染應(yīng)激性潰瘍腎衰竭A組293(10.34)4(13.79)7(24.14)3(10.34)B組201(5.00)3(15.00)4(20.00)2(10.00)C組171(5.88)3(17.65)4(23.53)2(11.76)

2.4三組患者術(shù)后1年的預(yù)后評價結(jié)果對比：A組和B組術(shù)后1年的預(yù)后良好率均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而A組和B組術(shù)后1年的預(yù)后良好率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4三組患者術(shù)后1年的預(yù)后評價結(jié)果對比[例(%)]

組別例數(shù)ADLⅠ級ADLⅡ級ADLⅢ級ADLⅣ級ADLⅤ級預(yù)后良好率A組296(20.69)7(24.14)8(27.59)2(6.90)6(20.69)72.41①B組203(15.00)3(15.00)8(40.00)1(5.00)5(25.00)70.00②C組171(5.88)2(11.76)3(17.65)3(17.65)8(47.06)35.29

3 討論

高血壓是我國發(fā)病率較高的心血管疾病，伴隨著高血壓的高發(fā)病率，高血壓腦出血的發(fā)病率也呈現(xiàn)增高的趨勢[6]。顱內(nèi)血腫的壓迫效應(yīng)是導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡、顱內(nèi)壓升高的重要原因，因此，有效清除顱內(nèi)血腫是提高高血壓腦出血臨床療效的關(guān)鍵。臨床調(diào)查顯示，對于出血量超過30 ml的高血壓腦出血，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療可顯著改善患者的預(yù)后，提高其術(shù)后生活活動能力[7]。同時，臨床有多項研究顯示，除了手術(shù)方式、患者病情等因素外，手術(shù)時機(jī)的選擇也是影響高血壓腦出血患者的手術(shù)療效和預(yù)后的重要因素[8-9]。

在本研究中，A組術(shù)后2周的GOS評分優(yōu)良率顯著優(yōu)于B組和C組，而B組的GOS評分優(yōu)良率高于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明及早的手術(shù)治療有利于提高高血壓腦出血的手術(shù)近期療效。這主要是因為早期的手術(shù)治療可迅速解除血腫的壓迫效應(yīng)，而延遲手術(shù)可導(dǎo)致腦細(xì)胞因長時間的血腫壓迫而出現(xiàn)凋亡，影響手術(shù)療效。張亞等的調(diào)查顯示，超過34%的早期高血壓腦出血患者可出現(xiàn)顱內(nèi)血腫擴(kuò)大[10]。因此，早期手術(shù)治療在清除顱內(nèi)血腫的同時，可有效預(yù)防血腫擴(kuò)大，有利于病情的穩(wěn)定。符黃德等的研究也證實，隨著腦出血時間的延長，患者腦組織水腫、炎性反應(yīng)因子水平顯著升高[11]。在本研究中，三組患者手術(shù)對顱內(nèi)血腫的清除效果相當(dāng)，但是A組和B組術(shù)后1周的腦水腫體積顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明早期的手術(shù)治療消除了血腫對腦組織的壓迫，有利于減輕腦組織水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。臨床研究顯示，腦水腫是腦出血后病情加重，甚至導(dǎo)致患者死亡的重要病理基礎(chǔ)[12-13]。A組和B組術(shù)后腦水腫體積的縮小更有利于其神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，在本研究中，A組和B組術(shù)后1年ADL評分的結(jié)果證實，兩組患者的預(yù)后良好率顯著高于C組。這說明腦出血后24 h內(nèi)手術(shù)治療不僅可顯著提高近期療效，還可以顯著改善患者的預(yù)后，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。雖然早期的手術(shù)有利于高血壓腦出血患者的康復(fù)，但是，另外的研究顯示，過早的進(jìn)行手術(shù)治療可顯著增加術(shù)后再出血的風(fēng)險[14-15]，因此，對于出血時間少于4 h的患者，可密切觀察病情，并積極給予內(nèi)科治療，待手術(shù)指征明確后再行手術(shù)治療。本研究三組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明手術(shù)時機(jī)對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險不產(chǎn)生明顯的影響。

綜上所述，高血壓腦出血早期手術(shù)干預(yù)可提高臨床療效，減輕腦水腫體積，改善患者的預(yù)后。