貌似前庭周圍病變的小腦梗死的臨床和影像學分析

邵玉鳳，任力杰，陳 婷，李 俊

(深圳市第二人民醫院，深圳大學附屬第一醫院神經內科,廣東 深圳 518035)

隨著影像學的發展，臨床上發現一些表現為發作性頭暈、耳鳴、查體無小腦定位體征的貌似前庭周圍疾病的患者，經核磁共振檢查卻是小腦梗死。遵循神經科經典的定位理論，發病初期臨床上常將此類梗死誤認為是前庭周圍疾病，如前庭神經炎、迷路炎、遲發性膜迷路積水等，從而給予錯誤的診斷和治療。目前尚未見針對此現象的文獻分析和報道。本文就此類小腦梗死的臨床和影像學特點、臨床錯誤定位的原因進行初步分析和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2014年6月～2017年6月在我科住院治療、發病1周內經頭MRI檢查確診為小腦梗死的患者107例，男60例，女47例，年齡49～75歲，平均(60.8±8.5)歲。其中既往有腦梗死患者23例，合并高血壓81例，糖尿病65例，高脂血癥59例，高同型半胱氨酸血癥18例，冠心病12例，心房纖顫3例，有吸煙史40例。

1.2方法

1.2.1小腦梗死患者的臨床、影像學表現及TOAST分型：所有小腦梗死患者均急性發病，其中表現為持續性頭暈、眼震、共濟失調等小腦體征的96例，表現為發作性頭暈及耳鳴11例，即貌似前庭周圍疾病表現的小腦梗死。所有患者均行頭MRI檢查，其中小腦半球梗死85例，小腦蚓部梗死5例，小腦半球和蚓部同時梗死17例；屬于大面積腦梗死10例，梗死灶最大直徑20 mm以上的 34例，直徑<20 mm的63例。在完善頭MRA/CTA檢查后進行TOAST分型，其中大動脈粥樣硬化型59例，小動脈閉塞型32例，心源性卒中3例，其他原因型5例(均為椎動脈夾層)，不明原因型8例。根據血管分布：小腦前下動脈供血部位35例，小腦后下動脈供血部位42例，小腦上動脈供血部位16例，其他供血部位(2條以上血管供血部位)14例。

1.2.2貌似前庭周圍性疾病的小腦梗死患者臨床及影像學資料： 11例確診為小腦梗死但臨床表現貌似前庭周圍疾病的患者中，男7例，女4例，年齡65～77歲，平均70歲，既往有腦梗死患者6例，合并高血壓7例，糖尿病5例，高脂血癥5例，高同型半胱氨酸血癥4例，冠心病2例，心房纖顫0例，吸煙4例。頭MRI提示病灶在小腦前下動脈供血部位8例，小腦后下動脈供血部位3例，梗死灶均在20 mm以內。TOAST分型均為大動脈粥樣硬化型。頭MRA/CTA提示：基底動脈下段或椎動脈末端中重度狹窄8例。

選取同時期住院的確診為前庭周圍性疾病的患者27例(對照組2)，收集一般資料和相關的危險因素，與表現為貌似前庭周圍性疾病的小腦梗死患者(觀察組)、一般小腦梗死(對照組1)進行比較分析，以尋找早期能幫助確診的危險因素。

1.3統計學處理：采用SPSS18.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以頻數和百分率表示，組間比較用χ2檢驗。采用多變量logistic回歸分析確定表現為周圍性眩暈的小腦梗死患者的獨立危險因素，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1觀察組、對照組1、對照組2三組間一般資料和危險因素比較：觀察組與對照組1比較，除既往有腦梗死病史這一項差異有統計學意義(P<0.05)，其余各項均差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組與對照組2比較，出心房纖顫一項差異無統計學意義(P>0.05)，其余各項，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血病癥史、高同型半胱氨酸血癥病史、冠心病病史、吸煙史及既往卒中病史的差異均有統計學意義(P<0.04)。詳見表1。

表1觀察組、對照組1、對照組2三組間一般資料及危險因素比較

組別例數男/女年齡(x±s,歲)高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]高脂血癥[例(%)]心房纖顫[例(%)]冠心病[例(%)]吸煙[例(%)]高同型半胱氨酸血癥[例(%)]既往卒中病史[例(%)]觀察組117/470±5.57(63.64)5(45.45)5(45.45)0(0)2(18.18)4(36.36)4(36.36)6(54.55)對照組19653/43①60.8±8.5①74(77.08)①60(62.50)①54(56.25)①3(3.125)①10(10.42)①36(37.50)①14(14.88)①17(17.71)①對照組22712/15②45±10.5②3(11.11)②2(7.41)②3(11.11)②0(0)①0(0)②2(7.41)②3(11.11)②0(0)②

注：與觀察組比較，①P>0.05，②P<0.01

表2表現為前庭周圍性眩暈的小腦梗死患者危險因素的多變量logistic回歸分析結果

變量優勢比(95%可信區間)P值性別1.551(1.423～3.125)0.135年齡4.673(1.525～11.283)0.013高血壓1.636(1.025～2.283)0.007糖尿病1.875(1.225～3.175)0.005高脂血癥0.624(0.208～1.421)0.526冠心病1.224(0.956～1.471)0.351吸煙1.522(0.815～2.251)0.664高同型半胱氨酸血癥2.075(1.795～3.026)0.112既往卒中病史1.524(1.105～2.362)0.013

2.2貌似前庭周圍疾病的小腦梗死患者的危險因素分析：與對照組2比較，性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史、高同型半胱氨酸血癥病史、冠心病病史、吸煙史及既往卒中史差異均有統計學意義(P<0.05)。將以上述變量作為自變量，貌似前庭周圍疾病的小腦梗死作為應變量，進行多變量Logistic回歸分析，結果顯示年齡、高血壓、糖尿病、卒中史為貌似前庭周圍疾病的小腦梗死的獨立危險因素。見表2。

3 典型病例

例1，患者女，77歲，表現為頭暈伴左側耳鳴，頭MRI提示左側小腦后下動脈供血區的梗死灶，頭MRA提示基底動脈顯影不清(白色箭頭所示)，左側大腦中動脈M1段重度狹窄或閉塞可能。圖1中①、②。

例2，患者男，69歲，表現為發作性頭暈，每次持續1～2 min緩解，無耳鳴，頭MRI提示左側小腦半球腦梗死(左側小腦后下動脈分布區)，頭MRA提示左側椎動脈末端及基底動脈起始段顯影不清(白色箭頭所示)。見圖1中③、④。

例3：患者男，69歲，發作性頭暈伴右側耳鳴，頭MRI提示右側橋臂腦梗死(右側小腦前下動脈供血區)，頭MRA提示右側小腦前下動脈遠端顯影不清(白色箭頭所示)。見圖2。

圖1 表現為前庭周圍性疾病的小腦后下動脈梗死患者的MRI-DWI和MRA：①～②：例1患者頭MRI提示左側小腦后下動脈供血區的梗死灶，頭MRA提示基底動脈顯影不清(白色箭頭所示)；③～④：例2患者頭MRI提示左側小腦半球腦梗死(左側小腦后下動脈分布區)，頭MRA提示左側椎動脈末端及基底動脈起始段顯影不清(白色箭頭所示)

圖2 表現為前庭周圍性疾病的小腦前下動脈梗死患者的MRI-DWI和MRA：⑤～⑥：例3患者頭MRI提示右側橋臂腦梗死(右側小腦前下動脈供血區)，頭MRA提示右側小腦前下動脈遠端顯影不清(白色箭頭所示)

3 討論

雖然根據經典的神經科定位理論，結合患者的病史、臨床表現和查體，可對大多數小腦梗死患者進行比較準確的定位，但臨床上還是會碰到一些患者的臨床表現與臨床邏輯定位有矛盾的情況。隨著影像學技術的發展，特別是核磁共振的出現，這些現象越來越容易被發現和證實。本研究觀察了107例小腦梗死的表現，均有不同程度的頭暈、共濟失調的表現，符合一般小腦梗死的特點。但其中有11例臨床表現為發作性頭暈、耳鳴等貌似前庭周圍疾病，發病初期對此類臨床表現不典型的患者還是容易誤診。因此總結這類患者的臨床、影像學表現和誤診的原因有助于提高診斷和預后判斷及治療的準確性。

小腦梗死的平均發病年齡為62歲，好發于50～80歲，男性明顯多于女性。發病率各地報道不一[1-3]。小腦梗死的早期癥狀(頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、平衡感消失)和體征(共濟失調、構音障礙、眼球震顫)與梗死部位有關。小腦的血液供應來自椎-基底動脈，其主要供血動脈為小腦后下動脈(PICA)、小腦前下動脈(AICA)和小腦上動脈(SCA)，其中PICA閉塞為小腦梗死中最常見[4]，其次是SCA。PICA閉塞最常見的癥狀是頭暈、頭痛和步態不穩；SCA閉塞的主要表現為意識障礙、共濟失調和眩暈。由于小腦梗死可以沒有或只有輕微的癥狀和體征，或者癥狀和體征與其他疾病相似，易造成診斷困難，而且常因認識不足而遺漏診斷。本研究中分析了11例早期表現為前庭周圍疾病的小腦梗死患者，這些患者頭MRA/CTA提示，基底動脈起始部或椎動脈末端狹窄，而狹窄的部位正是小腦前下動脈及小腦后下動脈的發出位置，而迷路動脈大部分起自這兩條血管，因此患者發病時的頭暈耳鳴，考慮是迷路動脈缺血所致，而小腦供血血管之間的吻合支豐富多變，因此缺血后功能有可能快速代償從而癥狀消失，所以臨床表現類似前庭周圍性疾病。

小腦梗死患者的病因和其他部位腦梗死的病因相似，動脈粥樣硬化是主要的原因[5-6]，大部分患者有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等高危因素[7-8]。本文所觀察到的這組貌似前庭周圍疾病的11例小腦梗死患者的發病年齡65～77歲，平均年齡70歲，既往有腦梗死患者6例(54.5%)，合并高血壓7例(63.6%)，糖尿病5例(45.5%)，高脂血癥5例(45.5%)，高同型半胱氨酸血癥4例(36.4%)，冠心病2例(18.2%)，心房纖顫0例，吸煙4例(36.4%)。與同時期收住院的診斷前庭周圍性眩暈的患者比較，二者在性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史、高同型半胱氨酸血癥病史、冠心病病史、吸煙史及既往卒中史的差異均有統計學意義(P<0.05)。多變量Logistic回歸分析顯示：年齡、高血壓、糖尿病、卒中史為貌似前庭周圍疾病的小腦梗死的獨立危險因素。因此對于中老年，有高血壓、糖尿病、卒中史等腦血管病高危因素的患者，即使發病初期僅表現為頭暈、耳鳴等癥狀，也要考慮到小腦梗死的可能，盡早行頭MRI檢查確診，防止延誤治療。