病理檔案的保存與其生物樣本庫(kù)屬性的價(jià)值實(shí)現(xiàn)

楊軍

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病理檔案的保存與其生物樣本庫(kù)屬性的價(jià)值實(shí)現(xiàn)

楊軍

710004 陜西，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，Email：yangjundr@163.com

病理檔案包括組織、細(xì)胞、體液樣本，石蠟蠟塊，各種類型的切片和紙質(zhì)檔案、數(shù)字化檔案等，也是近年來(lái)陸續(xù)建立的疾病生物樣本庫(kù)的重要組成部分[1-2]。病理檔案資料的完整、安全保存對(duì)防止醫(yī)療差錯(cuò)、保障醫(yī)療安全、提升病理診斷質(zhì)量、指導(dǎo)制定患者后續(xù)治療方案及醫(yī)學(xué)研究均具有重要的價(jià)值。隨著《病理科建設(shè)與管理指南》等管理文件的發(fā)布和臨床病理學(xué)科建設(shè)的日益規(guī)范，對(duì)于病理檔案的長(zhǎng)期保存也提出了一系列具體要求（如保存時(shí)間至少為 15 年等）。但是，隨著醫(yī)院病理科規(guī)模的擴(kuò)張、運(yùn)營(yíng)時(shí)間的延長(zhǎng)、檢測(cè)項(xiàng)目的增加，病理科每天均會(huì)產(chǎn)生大量的病理實(shí)物檔案資料，僅以石蠟切片和石蠟蠟塊為例，有的科室每個(gè)工作日生產(chǎn)的石蠟切片和石蠟蠟塊均在千張（個(gè)）以上。因此，病理檔案的長(zhǎng)期保存已成為幾乎所有病理科和醫(yī)院的沉重負(fù)擔(dān)，并為此付出巨大的場(chǎng)地、資金、能源、人力成本[3]。而與此同時(shí)，伴隨著多中心大樣本研究項(xiàng)目的廣泛開展，病理檔案已成為眾多研究者廣泛關(guān)注且有待深度挖掘的生物樣本寶庫(kù)和資源。因此，重新梳理病理檔案的保存流程，降低保存成本，在確保病理檔案的醫(yī)療價(jià)值的同時(shí)，深度挖掘病理檔案的生物樣本庫(kù)屬性及其研究?jī)r(jià)值，將具有重要的科學(xué)價(jià)值和社會(huì)意義[4]。該文擬就病理檔案保存的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，以期為制定更為合理的病理檔案保存和應(yīng)用規(guī)范提供參考。

1 病理檔案保存的價(jià)值和意義

病理檔案的規(guī)范化保存不僅是保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、彰顯醫(yī)院醫(yī)療水平和發(fā)展歷史的實(shí)物資料，也是生物樣本庫(kù)的重要組成部分，具有重要的臨床和科學(xué)研究?jī)r(jià)值。

1.1 病理檔案的臨床價(jià)值

病理檔案長(zhǎng)期保存的初衷在于為患者的疾病診斷、病情隨訪、個(gè)體化治療方案的制定保存最原始的疾病生物樣本信息資料，以便在疾病治療過(guò)程中進(jìn)行復(fù)核診斷、會(huì)診，以確保病理診斷的準(zhǔn)確性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏、誤診以保證醫(yī)療安全，或再次切片用于相關(guān)分子靶標(biāo)的檢測(cè)以制定個(gè)體化的治療方案。

同時(shí)，病理檔案的完整保存、規(guī)范使用也是評(píng)價(jià)病理科和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、進(jìn)行病理學(xué)臨床教學(xué)不可替代的重要環(huán)節(jié)，也是彰顯醫(yī)院發(fā)展歷史和醫(yī)院文化傳承及醫(yī)療水平的重要的實(shí)物載體。

1.2 病理檔案的生物樣本庫(kù)屬性

病理檔案，尤其是石蠟蠟塊和切片等病理實(shí)物檔案資料以及病理信息資料也一直是進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究最為重要的研究資料之一，是目前被高度重視并斥巨資建設(shè)的疾病生物樣本庫(kù)的原型和重要組成部分。通過(guò)對(duì)病理檔案資料的回顧性研究，不僅可獲得最為可靠的疾病發(fā)生的人群（種）、性別、年齡、地域分布及發(fā)病率等流行病學(xué)信息，還是探究疾病的發(fā)生機(jī)制和生物學(xué)特征、檢測(cè)與疾病治療及預(yù)后相關(guān)分子靶標(biāo)、用于新型診斷試劑驗(yàn)證和分子靶向藥物研發(fā)等不可替代的研究資料。尤其是近年來(lái)，伴隨著高通量生物技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，以石蠟蠟塊等病理檔案作為研究對(duì)象的多中心、大樣本研究呈井噴式增長(zhǎng)，病理檔案的生物樣本庫(kù)屬性和科學(xué)研究?jī)r(jià)值日趨顯現(xiàn)，已經(jīng)成為有待深度挖掘的不可替代的疾病生物樣本資源[5]。

2 病理檔案的保存現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

病理科幾乎是所有醫(yī)院中除病案室之外唯一設(shè)置獨(dú)立大型實(shí)物檔案室的科室。病理檔案種類繁多，包括組織、細(xì)胞、體液樣本，石蠟蠟塊，各種類型的切片和紙質(zhì)檔案、數(shù)字化檔案以及近年來(lái)陸續(xù)建立的疾病生物信息樣本庫(kù)檔案等。

其中，組織、細(xì)胞、體液樣本屬于病理檔案中短期保存資料，除少數(shù)特殊樣本會(huì)用于研究或教學(xué)之外，大多會(huì)在報(bào)告簽發(fā)一段時(shí)間（1 ~ 2 月內(nèi)）后按照醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范化處置，因而并不會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期保存的問(wèn)題；各類申請(qǐng)單、登記本、記錄薄等紙質(zhì)檔案，可參照醫(yī)院病歷檔案保存規(guī)范予以長(zhǎng)期保存；伴隨著病理信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用和數(shù)字化技術(shù)的推廣而產(chǎn)生的大量數(shù)字化檔案也屬于病理檔案的重要組成部分，但并無(wú)物理空間的需求。

實(shí)際上，長(zhǎng)期以來(lái)，所謂的病理檔案主要是指在伴隨病理樣本和病理診斷而衍生的石蠟包埋組織蠟塊、各種類型的組織切片（HE 切片、特殊染色切片、免疫組化染色切片、原位雜交染色切片）及細(xì)胞學(xué)涂片等，這也是病理檔案中最為特殊的實(shí)物檔案資料。此類檔案的保存不僅需要特殊的檔案柜，對(duì)保存空間和環(huán)境、通風(fēng)、防蟲噬方面及樓層承重也都有相應(yīng)的要求。

盡管病理檔案的長(zhǎng)期保存在理論上具有重要的臨床和科研價(jià)值，但在現(xiàn)實(shí)工作中，病理檔案長(zhǎng)期保存的實(shí)際意義有限。并且由于僵化的保存規(guī)定，病理檔案的長(zhǎng)期保存不僅成為病理科和醫(yī)院的沉重負(fù)擔(dān)，也成為病理檔案庫(kù)中疾病生物樣本資源有效利用的障礙，嚴(yán)重制約了其科學(xué)研究?jī)r(jià)值的及時(shí)有效實(shí)現(xiàn)。

2.1 病理檔案長(zhǎng)期保存的臨床價(jià)值有限

雖然病理檔案保存的初衷是為患者的病情隨訪、診斷復(fù)核、治療相關(guān)分子靶標(biāo)檢測(cè)儲(chǔ)備原始資料，防止或及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏（誤）診情況的發(fā)生，以確保醫(yī)療安全。但是，在實(shí)際工作中，僅有少數(shù)病例檔案會(huì)在短期內(nèi)再次復(fù)核診斷、檢測(cè)相關(guān)分子靶標(biāo)。且大多診斷復(fù)核和分子靶標(biāo)檢測(cè)發(fā)生在報(bào)告簽發(fā)后的數(shù)天至數(shù)月之間，絕大多數(shù)不會(huì)超過(guò) 3 ~ 5 年。究其原因，可分以下幾種情況：

⑴病理診斷與臨床預(yù)期不一致或術(shù)后診斷與術(shù)前診斷不一致，此類檔案一般會(huì)在報(bào)告簽發(fā)后的數(shù)天內(nèi)復(fù)核或借閱切片會(huì)診。

⑵惡性病例的病理檔案，為制定術(shù)后輔助治療方案常需進(jìn)行個(gè)性化治療相關(guān)分子靶標(biāo)的檢測(cè)。此類情況大多會(huì)發(fā)生在報(bào)告簽發(fā)后數(shù)周或數(shù)月之間。同時(shí)，由于腫瘤表型和生物學(xué)行為會(huì)隨著病程進(jìn)展和輔助治療而持續(xù)演進(jìn)，利用首次或更早期的病理檢測(cè)樣本進(jìn)行分子靶標(biāo)檢測(cè)并不能反映遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)（轉(zhuǎn)移）病變的表型特征。而且，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，其對(duì)后續(xù)治療的指導(dǎo)價(jià)值也越低，甚至還會(huì)誤導(dǎo)當(dāng)前治療方案的制定。同時(shí)，得益于近來(lái)包括液體活檢在內(nèi)的新技術(shù)的發(fā)展，重新取樣進(jìn)行診斷和分子靶標(biāo)的檢測(cè)更為適宜。可見，長(zhǎng)期保存此類病理檔案的臨床價(jià)值十分有限，而且會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而越來(lái)越低。

⑶及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏（誤）診病例是病理檔案長(zhǎng)期保存的另一個(gè)重要目的。不同疾病具有各自不同的自然發(fā)展規(guī)律，一旦漏診惡性腫瘤，患者往往由于腫瘤的持續(xù)進(jìn)展，而會(huì)在漏診后數(shù)月內(nèi)進(jìn)行再次病理檢查而得以確診。而對(duì)于誤診為惡性腫瘤的病理，則由于患者在后續(xù)治療中的實(shí)際術(shù)后生存狀態(tài)與相應(yīng)腫瘤進(jìn)展的一般規(guī)律不一致，或患者實(shí)際生存期超越預(yù)期，而需要再次會(huì)診或復(fù)核診斷。由于 1、3、5 年生存期是惡性腫瘤帶瘤生存的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，因而也是漏（誤）診病例常常進(jìn)行復(fù)核的重要時(shí)間點(diǎn)。因此，因懷疑漏（誤）診可能需要進(jìn)行病理診斷復(fù)核的情況大多會(huì)發(fā)生在報(bào)告簽發(fā)后的數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)，最長(zhǎng)也多在 3 ~ 5 年內(nèi)。

因此，此類檔案長(zhǎng)期保存的實(shí)際價(jià)值也是相當(dāng)有限的。

2.2 相當(dāng)數(shù)量病例的實(shí)物檔案無(wú)長(zhǎng)期保存價(jià)值

按照現(xiàn)有病理檔案保存規(guī)定，任何來(lái)自患者的生物樣本均應(yīng)作為病理檔案資料予以保存。但是，在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，相當(dāng)數(shù)量病例的疾病生物樣本并無(wú)長(zhǎng)期保存的醫(yī)學(xué)價(jià)值和意義。比如，先天畸形切除物、醫(yī)療填充物等醫(yī)療廢棄物、退行性病變組織、典型炎癥性病變組織（兒童腺樣體和扁桃體、典型闌尾炎、膽囊炎、結(jié)核等樣本）、典型良性病變組織（表皮囊腫、皮贅、子宮肌瘤、宮外孕等樣本）以及用于篩查或排除性診斷的大量陰性細(xì)胞學(xué)涂片等。此類標(biāo)本無(wú)論從發(fā)病機(jī)制、診斷難度、漏（誤）診風(fēng)險(xiǎn)，還是作為生物樣本庫(kù)資源用于研究等方面講，長(zhǎng)期保存的價(jià)值和意義均十分有限。因此，相當(dāng)數(shù)量的此類病理實(shí)物檔案資料從建檔之初就已成了名副其實(shí)的所謂“僵尸”檔案而無(wú)人問(wèn)津。

2.3 病理檔案中的冗余資料也無(wú)長(zhǎng)期保存價(jià)值

眾所周知，在對(duì)各類樣本的病理診斷過(guò)程中除了主要病灶組織衍生的組織蠟塊、切片等資料外，還有由病變周圍組織、淋巴結(jié)及其他切除送檢組織衍生的大量組織蠟塊和切片等資料。同時(shí)，由于診斷需要，常常還需多次制片。此外，特殊染色、免疫組化、免疫熒光、原位雜交等檢測(cè)也會(huì)產(chǎn)生大量切片。雖然規(guī)范、完整的病理取材、制片對(duì)于出具準(zhǔn)確、全面的病理診斷報(bào)告不可或缺。但是，由此產(chǎn)生的大量冗余病理實(shí)物檔案資料（如附帶切除的網(wǎng)膜、周圍陰性淋巴結(jié)、附屬組織以及重復(fù)制片和只能即時(shí)觀察的熒光染色切片等）長(zhǎng)期保存的價(jià)值實(shí)在是微乎其微。

2.4 缺乏對(duì)逾期病理檔案后續(xù)處理、銷毀的管理規(guī)范

雖然，現(xiàn)行有關(guān)病理檔案管理規(guī)范均對(duì)病理檔案的保存年限提出了明確要求，但卻缺乏對(duì)于逾期檔案的處置、銷毀方法及相應(yīng)權(quán)限和授權(quán)的具體流程規(guī)定。因此，在實(shí)際工作中，絕大多數(shù)病理科和醫(yī)院負(fù)責(zé)人均以缺乏明確法律依據(jù)為由而不主動(dòng)、及時(shí)處置逾期檔案，以免引起不必要的醫(yī)患糾紛或麻煩。由此造成病理檔案越積越多，保存壓力越來(lái)越大。

2.5 病理檔案保存成本高昂

與其他類型檔案不同，病理檔案除了紙質(zhì)和電子化檔案之外，還包括大量的病理實(shí)物檔案。而實(shí)物檔案資料的保存對(duì)于空間、環(huán)境、設(shè)備、人員均有一定要求。因而，病理科和醫(yī)院也必然會(huì)為此付出巨大的場(chǎng)地、資金、能源和人力成本。因此，隨著時(shí)間的積累，病理科規(guī)模的擴(kuò)展、檢測(cè)項(xiàng)目的增加和逾期檔案的堆積，病理檔案長(zhǎng)期保存帶來(lái)的各方面壓力越來(lái)越大，并已成為幾乎所有病理科和醫(yī)院與日俱增的沉重負(fù)擔(dān)。

2.6 病理檔案的長(zhǎng)期保存不利于生物樣本資源價(jià)值的實(shí)現(xiàn)

盡管病理檔案規(guī)范化保存的另一個(gè)重要目的在于其重要的科學(xué)研究?jī)r(jià)值。但截至目前，除了調(diào)取紙質(zhì)和電子化數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回顧性分析性研究之外，由于受到病理檔案保存規(guī)范的限制和出于保證患者病理資料完整性的考慮，相當(dāng)數(shù)量病理科和醫(yī)院并不太愿意主動(dòng)開放病理檔案中的組織蠟塊、切片等病理實(shí)物資料進(jìn)行大樣本的醫(yī)學(xué)研究，以免萬(wàn)一有患者需要再次切片或進(jìn)行相關(guān)靶標(biāo)檢測(cè)時(shí)，實(shí)物檔案資料因醫(yī)學(xué)科學(xué)研究消耗而引起不必要的醫(yī)患糾紛。因此，現(xiàn)行病理檔案管理規(guī)定和保存期限的要求已成為嚴(yán)重制約病理檔案實(shí)現(xiàn)其疾病生物樣本庫(kù)屬性和科學(xué)研究?jī)r(jià)值的障礙。

可見，在日常病理實(shí)踐中，一方面，病理檔案長(zhǎng)期保存的臨床價(jià)值不大，同時(shí)，還會(huì)增加病理科和醫(yī)院在空間、資金、能源、人力成本方面的投入，這也是社會(huì)資源的一種閑置和浪費(fèi)。另一方面，病理檔案長(zhǎng)期保存還會(huì)嚴(yán)重制約病理檔案的疾病生物樣本庫(kù)屬性和科學(xué)研究?jī)r(jià)值的有效實(shí)現(xiàn)。

3 病理檔案保存和應(yīng)用的幾點(diǎn)建議

現(xiàn)行病理檔案管理方法存在諸多弊端，不僅帶來(lái)日益沉重的空間、資金、人力成本壓力和社會(huì)資源的浪費(fèi)，還會(huì)嚴(yán)重制約其疾病生物樣本庫(kù)屬性和科學(xué)研究?jī)r(jià)值的有效實(shí)現(xiàn)。因此，重新梳理現(xiàn)行病理檔案保存規(guī)范和流程，明確病理檔案保存的目的，權(quán)衡病理檔案長(zhǎng)期保存的義務(wù)、法律與倫理責(zé)任、臨床與研究?jī)r(jià)值及保存成本等因素之間的平衡和利弊，制定合理的病理檔案保存年限和清理、銷毀流程，確保醫(yī)療安全的同時(shí)，提高實(shí)現(xiàn)其臨床和科研價(jià)值的有效性，降低病理科、醫(yī)院乃至全社會(huì)的成本，對(duì)推進(jìn)病理科健康發(fā)展、實(shí)現(xiàn)病理檔案的生物樣本庫(kù)屬性具有重要意義[6]。為此，作者提出以下建議和處理流程（圖 1）：

圖 1 病理檔案資料保存及向生物樣本庫(kù)移交、銷毀流程

⑴紙質(zhì)及相關(guān)電子化（數(shù)字化）檔案資料保存參照臨床病歷檔案保存方法和年限執(zhí)行。

⑵送檢樣本取材應(yīng)兼顧生物樣本庫(kù)的需要，取材后樣本可規(guī)范保存至正式報(bào)告簽發(fā)后 2 周，剩余樣本應(yīng)及時(shí)移交疾病生物樣本庫(kù)，爭(zhēng)取最大化利用。

⑶陰性細(xì)胞學(xué)涂片保存 1 年，陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)涂片保存2 年。

⑷非腫瘤性樣本主要病灶的組織蠟塊和切片保存5 年。

⑸良性腫瘤樣本主要病灶的組織蠟塊和切片保存10 年，其他組織蠟塊和切片保存 3 年。

⑹惡性腫瘤樣本主要病灶的組織蠟塊和切片保存15 年，其他組織蠟塊和切片保存 5 年。

⑺逾期病理檔案資料移交疾病生物樣本庫(kù)供醫(yī)學(xué)研究使用。

⑻逾期且無(wú)研究?jī)r(jià)值病理檔案資料按照醫(yī)療垃圾分清理、銷毀。

⑼逾期病理檔案的清理、銷毀可按年度進(jìn)行。由科室主任和醫(yī)院醫(yī)療主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)核準(zhǔn)簽字，病理檔案管理人員具體執(zhí)行，移交、清理、銷毀記錄清單按照病理紙質(zhì)檔案保存方法保存。

⑽有條件單位或機(jī)構(gòu)可延長(zhǎng)保存年限。

雖然作者深入剖析了現(xiàn)有病理檔案管理和有效利用中存在的問(wèn)題，提出優(yōu)化病理檔案保存、移交、銷毀流程的初步建議，但難免有偏頗之處，還希望管理部門和病理科、生物樣本庫(kù)行業(yè)內(nèi)部能夠就此展開廣泛、深入的討論，以期確保醫(yī)療安全、降低病理科、醫(yī)院乃至全社會(huì)成本，推進(jìn)病理科健康發(fā)展的同時(shí)，喚醒沉睡的病理檔案，滿足多中心、大樣本臨床研究對(duì)疾病生物樣本資料的迫切需要，提高病理實(shí)物檔案的生物樣本庫(kù)屬性價(jià)值的有效實(shí)現(xiàn)。

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2018-05-09

10.3969/j.issn.1673-713X.2018.05.017