雙鋼板與單一鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效比較

廣東省東莞市厚街醫院（523960）郭偉華 王虎 李保良 孫景福 羅軍 吳任濤 劉小鵬

復雜脛骨平臺骨折是臨床上常見的創傷性骨折類型，主要損傷累及到整個內側平臺、雙側平臺，可伴有骨干與干骺端分離[1]。多合并嚴重的軟組織損傷，若一旦處理不當，則會影響患者的膝關節功能，誘發骨關節炎等并發癥。近年來，內固定技術一直是該病的主要治療方法，但到底是采用雙側固定還是單側固定治療，目前臨床上仍存在一定的爭論[2]，為了探討雙側鋼板內固定與單側鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的效果，本研究通過收集兩種內固定技術對復雜脛骨平臺骨折的治療病例，比較兩組方法的療效，現進行報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2014年5月～2016年5月收治的復雜脛骨平臺骨折患者共計60例，按照隨機數字發將患者隨機平均分為兩組，治療組行雙側鎖定鋼板內固定，男18例，女12例；年齡22～65歲，平均年齡(31.6±5.2)歲，Schatzker分型[3]：V型21例，Ⅵ型9例，對照組行單側鎖定鋼板內固定，男17例，女13例；年齡25～62歲，平均年齡(36.3±5.6)歲，Schatzker分型：V型22例，Ⅵ型8例。兩組患者均為閉合骨折，均不伴有半月板、側副韌帶和神經損傷。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后要求完成各項相關檢查，術前改善局部血液循環行消腫、牽引等處理。術前根據損傷情況給予擇期手術。

1.2.1 治療組 麻醉后取前外側和后內側雙切口聯合入路，切開關節囊，顯露骨折端。前外側切口顯露外側平臺關節面及骨折端，后內側切口顯露脛骨平臺內側骨折端。用骨刀撬撥復位塌陷關節面并復位骨折端，關節面下骨缺損處取自體髂骨或異體同種骨植骨，用克氏針臨時固定。C 臂機透視見關節面平整及骨折復位滿意后，平臺外側用脛骨近端外側鎖定鋼板固定，平臺內側用T型鎖定鋼板固定，再次透視確定骨折復位情況及內固定位置，沖洗傷口，放置引流管，術后抬高患肢，常規抗菌治療，積極進行膝關節功能鍛煉。

1.2.2 對照組 麻醉等同觀察組，根據骨折情況選擇膝前外側切口或前內側切口，切開關節囊，顯露骨折端。用骨刀撬撥復位塌陷關節面并復位骨折端，關節面下骨缺損處取自體髂骨或異體同種骨植骨，用克氏針臨時固定。C 臂機透視見關節面平整及骨折復位滿意后，選擇脛骨近端外側或內側鎖定鋼板固定，再次透視確定骨折復位情況及內固定位置，沖洗傷口，放置引流管，術后抬高患肢，常規抗菌治療，積極進行膝關節功能鍛煉。

1.3 術后處理 術后常規預防性使用抗生素24小時，積極進行膝關節主動、被動功能鍛煉，避免負重。于術后1、2、3、6、12個月復查X線片，觀察骨折的愈合情況，根據骨折愈合情況逐步負重，對膝關節功能進行評分及記錄。采用Merchant等評定標準評估膝關節功能恢復情況：疼痛程度(35分)、日常生活功能(35分)、膝關節穩定程度(10分)、步態(10分)、活動范圍(10分)，共100分。標準為：＞90分為優，＞80分為良，＞60分為可，＜60為差。

1.4 統計處理 采用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計。骨折愈合時間、膝關節功能評分等計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折愈合時間比較 治療組骨折愈合時間短于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05)，見附表1。

2.2 Merchant評分比較 術后12個月Merchant評分：治療組Merchant評分總分、日常活動功能、步態、膝關節穩定程度及活動范圍均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05)，見附表2。

3 討論

膝關節是重要的負重關節，脛骨平臺是膝關節的重要組成部分。隨著創傷的發生率不斷增高，脛骨平臺骨折也隨之增高，交通事故傷、高處墜落傷、高空墜物砸壓傷等意外的發生，骨折的復雜程度也不斷增高，其中復雜性的脛骨平臺骨折是臨床治療較為棘手的骨折類型，是波及膝關節面的一種嚴重損傷，多合并韌帶、半月板及關節周圍的嚴重損傷，表現為脛骨平臺關節面壓縮、塌陷、劈裂及粉碎[4]。若治療不當則可能導致膝關節功能障礙，且遺留創傷可誘發日后的骨關節炎，影響患者術正常工作和生活[5]。

附表1 兩組骨折愈合時間比較（±s, w）

附表1 兩組骨折愈合時間比較（±s, w）

注：△P＞0.05，與對照組比較。

組別 例數（n） 骨折愈合時間（w）治療組 30 9.24±1.55△對照組 30 10.23±1.46

附表2 術后12個月Merchant評分(±s,分)

附表2 術后12個月Merchant評分(±s,分)

注：△P＜0.05，與對照組比較。

組別 例數（n） 日常活動功能 疼痛程度 步態 膝關節穩定程度 活動范圍 總分治療組 3 0 3 0.0 6±2.3 4△ 3 2.2 4±5.8 5 9.6 5±0.5 5△ 9.4 3±0.4 5 9.5 6±0.3 3△ 9 4.5 4±5.4 6△對照組 3 0 2 8.5 5±2.5 8 3 1.1 7±3.6 6 6.3 9±0.6 6 8.8 4±0.5 6 6.3 6±0.7 4 8 2.3 5±5.6 5

對于復雜脛骨平臺骨折首選手術治療，而具體方案則要綜合患者的各項因素，包括：患者自身狀況、骨折類型、軟組織損傷而定。傳統術式采用膝正中切口，方便復位和鋼板內固定，可以充分暴露骨折斷面，但是由于脛前區相對來說血運缺乏，再加上骨折創傷本身和手術操作導致軟組織的廣泛剝離，容易導致皮瓣的感染、壞死和骨折的延遲愈合，甚至不愈合等問題[6]。對于多由嚴重暴力引起的復雜性脛骨平臺骨折，目前較多采用的方法是內外側雙切口雙鋼板內固定，但對于最適宜的術式目前還未明確。雙切口雙鋼板切口及軟組織并發癥較單切口發生少，容易恢復膝關節力線，可解剖或功能復位骨折斷端[7]，鎖定鋼板其設計包含內支架的理念，穩定性好，能夠提供骨折斷面良好支撐，且由于螺釘與鋼板之間鎖定，很少出現內固定失敗的情況。且由于加壓固定骨折斷端，鎖定鋼板穩定性較好，因此早期斷端穩定性要強于普通鋼板，有助于復雜性脛骨平臺骨折的早期功能恢復。

近年來，我科采用雙側鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折，結果顯示，骨折愈合時間短于單一側鋼板內固定治療，但差異無統計學意義。通過術后12個月的隨訪觀察，Merchant評分結果顯示治療組的日常活動功能、步態、活動范圍及總分方面均明顯高于單一側鋼板內固定，臨床療效顯著。

綜上，雙側鎖定鋼板內固定對于復雜脛骨平臺骨折的治療有利于促進術后膝關節功能恢復，值得臨床上推廣應用。