胸腔鏡胸腺擴大切除術經劍突及肋弓下入路與經胸入路的效果比較

杜以營，鄒志強，張思思

胸腺瘤可發生于任何一葉胸腺組織內，大多數位于前上縱隔，約15%~60%的胸腺瘤患者合并重癥肌無力，10%~30%重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）合并胸腺瘤［1］。對于胸腺瘤一旦診斷明確，不論有無合并重癥肌無力均應盡早行手術治療［2］。近年來隨著胸腔鏡在臨床的廣泛應用，腔鏡手術不但可以取得與開放手術完全一樣的療效，而且腔鏡手術的微創性目前已經成為胸腺瘤的重要外科治療方法之一［3，4］。目前對于腔鏡手術入路的選擇包括：右/左胸入路、雙側胸腔入路、頸部+胸腔入路、劍突肋弓下入路、頸部+胸腔+劍突下入路。該文對采用胸腔鏡經右/左胸入路與胸腔鏡經劍突、肋弓下入路行胸腺瘤切除術做比較，探討經劍突下、肋弓下入路手術的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在科2011年5月—2017年5月接受胸腺瘤切除術治療的28例患者，隨機分為觀察組與試驗組。其中行電視胸腔鏡經右/左胸入路手術治療者14例為觀察組，行胸腔鏡經劍突、肋弓下入路手術治療者14例為試驗組。比較兩組患者術中及術后治療情況、并發癥和生存率。入組標準：均經病理確診的胸腺腫瘤，患者對治療方案、護理措施等知情，并簽署知情同意書。試驗組中男 6 例，女 8 例；年齡（53.36±10.06）歲；其中合并MG 7例。觀察組男6例，女8例；年齡（47.50±15.29）歲；其中合并MG 10例。兩組患者年齡、性別、病理分型及Masaoka分期等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 患者的一般資料比較

1.2 手術方案 （1）試驗組采用胸腔鏡經劍突下、肋弓下入路，患者取“大”字平臥位，后背墊高，選取劍突下2 cm橫切口為觀察孔 （切口長約2 cm），分離至胸骨后，沿胸骨后及雙側肋弓下手指鈍性分離，分別選擇兩側肋弓手指能觸及的末端為操作孔，手指引導下分別置入Troca，接CO2建立人工氣胸。切除范圍：胸腺及前縱隔胸腺旁的脂肪組織（甲狀腺下緣、主動脈上腔間隙、主肺動脈窗、雙側心隔角、無名靜脈后、氣管前，上側隔神經內側）。（2）對照組采用胸腔鏡經右/左胸入路，患者取左/右側45°臥位，右/左上肢懸吊于頭架，一般選擇右/左腋前線第6肋間為觀察孔，右/左腋前線第4肋間、胸骨旁線第5肋間為操作孔，單側肺通氣。切除范圍：全部胸腺，包括手術側脂肪組織（隔神經內側、心隔腳、無名靜脈后方）。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間 （min）、術中出血量（ml）、第一天引流量（ml）、總引流量（ml）、胸管引流時間（d）以及術后住院時間（d）。隨訪并統計術后并發癥、MG恢復情況、復發以及生存情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，應用t檢驗比較正態分布的計量資料，用t′檢驗比較非正態分布的計量資料；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術及術后恢復情況比較 試驗組的術中出血量 （57.14±45.14） ml較觀察組 （144.29±104.12） ml明顯減少，差異有統計學意義（P=0.01）。試 驗 組 手 術 時 間 （167.71±33.41） min 較 對 照 組（191.36±69.25） min 時間短， 但差異無統計學意義（P=0.264）。術后第一天引流量、總引流量、胸管引流時間以及術后住院時間等方面兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術后情況比較 兩組術后均未出現重癥肌無力危象等其他并發癥。試驗組合并MG者住院期間有8例癥狀得以緩解，觀察組有9例，緩解率相當 （57.1%vs 80.0%）。 兩組患者中各有 1 例復發，經放化療及藥物治療后癥狀得以緩解。截止隨訪結束未見死亡病例，生存率達100%。

3 討論

胸腺瘤是一種來源于胸腺上皮細胞的良性或低度惡性腫瘤，是成年人最常見的前縱隔腫瘤［5］，目前手術切除仍是首選的治療手段［6］。傳統的手術方案主要采取正中劈胸骨或經左/右胸腋下切口等入路，盡管操作簡單，切除效果好，但對患者創傷較大，出血多，術后疼痛明顯，恢復慢，并發癥較多。隨著顯微外科理念的發展，電視胸腔鏡技術的不斷提高，在電視胸腔鏡下行胸腺切除術逐漸顯露出較普通開胸手術更明顯的優勢，主要是損傷小、恢復快，同時也可獲得與傳統手術相當的手術視野和治療效果，具有多重優勢［7，8］。該文對 2011 年—2017 年收治的胸腺瘤患者采用胸腔鏡經右/左胸入路與胸腔鏡經劍突、肋弓下入路胸腺切除手術做了比較，結果顯示，試驗組的術中出血量較觀察組明顯減少（P=0.01），大大提升了手術的安全性。雖然試驗組手術時間較觀察組時間短，但差異無統計學意義 （P=0.264），出現這樣的結果可能和樣本量有關。黃維華［9］的報道顯示，兩種手術方式的術中失血量、手術時間無明顯差異，這可能與術者的操作方式、熟練程度有關系。該研究比較發現，兩種術式的術后恢復情況相當，從而進一步驗證了經劍突、肋弓下入路的手術方式的可行性。

表2 兩組術中及術后恢復情況比較

胸腺腫瘤臨床可表現為機體出現特征性綜合征，如重癥肌無力與腎病綜合征等。MG是一種以胸腺為靶器官的自身免疫性疾病［10］。流行病學結果顯示，20%～25%胸腺瘤伴發MG，10%～20%MG患者伴發胸腺瘤［11］。該研究中，合并MG的發生率為70.8%，多數因為出現臨床癥狀而就診。經手術治療后，住院期間MG緩解率達到70.6%以上，兩組緩解率相當。隨訪發現，兩組患者各有1例復發，經過放化療和藥物治療后癥狀都得到有效緩解。所有患者未見其他并發癥和不良反應，生存率達100%。宋永祥等［12］對19例單孔胸腔鏡胸腺切除術患者研究認為，對于胸腺瘤合并免疫性疾病的患者，單孔胸腔鏡手術也可達到與多孔法胸腔腫瘤擴大切除術同樣的治療效果，與該文結果相同。可見不同路徑的胸腔鏡手術有相似的治療效果。

綜上所述，行經右/左胸入路與胸腔鏡經劍突、肋弓下入路電視胸腔鏡胸腺瘤切除術都能較完整地切除胸腺腫瘤，但是經劍突、肋弓下入路手術具有創傷小、恢復快、患者滿意度較高等優點，是安全、可行、臨床效果好的微創術式。但有部分研究認為全腔鏡微創術多適用于腫瘤直徑＜5 cm患者，也有學者認為術式決定因素為腫瘤侵襲程度［13］。臨床上還需結合患者情況進行具體選擇。