基于聚類分析的難治性胃食管反流病中醫證型分布規律研究

宋 寧 唐麗明 袁紅霞

（1.天津中醫藥大學，天津300193； 2.天津市南開區三潭醫院，天津300193）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和并發癥[1]。據報道約6%的西方普通人群有燒心癥狀，16%的有反流癥狀，西歐及北美GERD的發病率為10%～20%，南美約為10%[2]，我國北京和上海兩地同時進行的人群調查結果顯示GERD的癥狀發生率為8.97%，患病率為5.77%[3]。標準劑量的質子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPI）可以使反流癥狀緩解率和治愈率達到85%[4]。盡管PPI的廣泛使用提高了臨床療效，但研究發現[5]仍有一部分患者使用標準PPI方案治療并持續4～8周后，癥狀未能得到有效緩解，病情反復，發展成為難治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）。由于RGERD發病率高、復發率高、易發生耐藥性等問題，對患者的生活質量、經濟、心理產生嚴重影響，因此對于本病的防治成為國內外研究的熱點。近年來，中醫治療在辨證論治的基礎，取得了較顯著的療效[6-8]，但對中醫證候及辨證分型缺乏統一的認識，限制了中醫藥研究成果的擴大，因此，運用科學的統計學方法研究RGERD中醫證型分布規律有著重要的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年10月至2017年10月期間，天津市南開區三潭醫院及天津中醫藥大學附屬保康醫院診為RGERD的患者80例，其中男性34例，女性46例；年齡25～67歲，平均年齡（42.45±13.27）歲；病 程1～30年，平 均 病 程（5.63±1.21）年。

1.2 RGERD的診斷標準 西醫診斷標準：依據2016年亞太地區胃食管反流病處理共識[9]，采用標準劑量PPI治療8周，反酸、反流等癥狀無明顯改善，診斷為RGERD。中醫診斷標準：參照胃食管反流病中醫診療共識意見[10]及胃食管反流病中西醫結合診療共識意見[11]，中醫辨證分型主要參考《中醫臨床診療術語證候部分》[12]及《中醫內科常見病診療指南證候部分》[13]《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]中涉及胃食管反流病的標準。

1.3 納入標準 （1）GERD患者采用標準PPI方案治療8周后，燒心、反流等臨床癥狀體征無明顯改善，且反流性疾病問卷（reflux disease questionnaire，RDQ）調查顯示癥狀評分＞12分；（2）伴有反酸、胃部燒灼、胸骨后燒灼等典型的GERD臨床癥狀及體征；（3）胃鏡檢查結果顯示有胃食管炎表現。（1）（2）為病例納入標準的必備項，（3）非RGERD之必選項。

1.4 排除標準 （1）妊娠期及哺乳期婦女；（2）合并有心肝腎等重要臟器功能障礙及精神性疾病者；（3）消化性潰瘍、胃癌和食管癌患者；（4）有精神疾患，不能配合問卷調查的患者。

2 研究方法

采用臨床流行病學的調查方式，對入選的患者進行前瞻性研究。

根據RGERD的常見臨床癥狀、《胃食管反流病中醫診療共識意見》及《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見》中描述的RGERD的中醫四診資料，包括：燒心、反酸、泛吐清水、噯氣反流、口苦咽干、咽喉不適如有痰梗、吞咽困難、聲音嘶啞、半夜嗆咳、胃脘隱痛、胸骨后灼痛、胃脘灼痛、脘腹脹滿、脘肋脹痛、胸骨后刺痛、胸痛背痛、心煩易怒、心煩失眠、嘈雜易饑、食欲不振、神疲乏力、嘔血或黑便、大便溏薄、大便秘結、舌紅、舌淡、舌紫暗或有瘀斑、苔黃、苔黃膩、苔薄、苔白膩、脈弦、脈滑、脈細弱、脈澀，設計“難治性胃食管反流病中醫證候要素提取表”。內容包括一般信息及中醫四診信息，將中醫證候要素提取表中的信息量化，將各癥狀按是否出現記為0或1，然后輸入計算機進行統計，對癥狀進行頻數分析及聚類分析。

3 統計學方法

核實調查表中數據信息，雙人雙機將調查表中數據輸入EXCEL中，提取數據信息后，并將二分類變量轉化為數值變量，陽性癥狀賦值為1，陰性癥狀賦值為0。核對完數據后采用SPSS17.0軟件進行數據分析和統計，計量資料運用方差分析，采用均數±標準差表示，計數資料用頻數及百分比表示；對中醫四診癥狀信息采取頻數分析；將出現的癥狀進行聚類分析，匯總出不同證型。以P＜0.05作為有統計學意義。

4 研究結果

4.1 RGERD中醫癥狀出現頻次的描述性統計分析 對80例RGERD患者的35個四診信息進行頻數統計，由表1可見，RGERD患者臨床表現主要以反酸、噯氣反流、燒心為主，伴隨癥狀以胸骨后灼熱、食欲不振、泛吐清水、胃脘隱痛、大便溏薄、大便秘結、嘈雜易饑、心煩易怒、神疲乏力多見，在舌質表現上以舌淡、舌紅或舌質紫暗或有瘀斑為多見，舌苔以薄、黃或膩為多見，脈象以弦、滑或細弱為多見。

4.2 RGERD患者中醫癥狀聚類分析 聚類分析是用數學方法研究和處理研究對象分類的方法，其分類是在群體調查的基礎上進行的數理統計推斷而完成的，常用于生物及醫學現象的分類研究中。這種分析方法近年來在中醫藥研究中得到了廣泛的應用[15-17]。

將整理好的數據通過SPSS17.0軟件進行系統聚類，生成聚類分析樹狀圖（見圖1），根據所聚類別的證候條目分布情況由專家組結合專業知識與臨床實際進行證候辨別，認為其聚為4類時分布較平均且結果與臨床辨證分型一致性最好，證型比較清晰，根據國家標準《中醫臨床診療術語證候部分》和兩名中醫專家的意見，判定每類中的癥狀代表的證型，進而確定為肝胃郁熱證、胃虛氣逆證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡證。（見表2）。

表1 80例RGERD患者中醫四診出現頻率的描述性統計分析

5 討論

中醫學沒有RGERD的病名，但根據其癥狀將其歸入中醫學中的“吐酸”“吞酸”“反酸”“反胃”“嘈雜”“嘔吐”“噎膈”等病證范疇。RGERD是GERD的一種較嚴重的情況，故本病的基本病因病機應著眼于GERD。中醫學認為，食管上及咽喉，下連脘腹，屬胃所主，胃為水谷之海，與脾互為表里，一升一降，共司受納運化和輸布功能。而脾胃運化與肝膽之疏泄有關，故本病病位在食管和胃，與肝膽脾關系密切。情志不暢、飲食所傷、勞倦過度或素體脾胃虛弱或素患膽病導致的脾氣當升不升，胃氣當降不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降，以致脾胃虛弱，肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣因虛上逆，故臨證以惡心、嘔吐、反酸、噯氣癥狀為本病最基本的臨床表現。近年來越來越多的研究表明[18-19]，精神心理因素參與了RGERD的發生，患者有效

治療前后焦慮及抑郁的發病率、焦慮自評量表（SAS）以及抑郁自評量表（SDS）的評分均有所升高[20]，且隨病程的延長，臨床癥狀及焦慮、抑郁狀況會進一步加重[21]，這與中醫理論肝性喜條達而惡抑郁，主疏泄。憂思惱怒，肝氣郁結，肝失疏泄則橫逆犯胃，致使胃失和降，氣逆于上的機理相吻合，符合相應臨床辨病辨證經驗[22]。

本研究結果顯示80例RGERD患者臨床癥狀出現頻率最高的前三項為反酸（頻次60，占比75.00%）、噯氣反流（頻次50，占比62.50%）、燒心（頻次42，占比52.50%），這與RGERD的主癥相符，伴隨癥狀以胸骨后灼熱、食欲不振、泛吐清水、胃脘隱痛、大便溏薄、大便秘結、嘈雜易饑、心煩易怒、神疲乏力多見，在舌質表現上以舌淡、舌紅或舌質紫暗或有瘀斑為多見，舌苔以薄、黃或膩為多見，脈象以弦、滑或細弱為多見。

圖1 基于四診信息聚類分析樹狀圖

表2 中醫證型聚類分析結果

《胃食管反流病中醫診療共識意見（2009）》中將GERD辨證分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證及瘀血阻絡證；《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見（2010）》中將GERD辨證分為肝胃不和證、肝胃郁熱證、中虛氣逆證、痰濕內阻證及氣虛血瘀證。本研究對所調查的患者依據“難治性胃食管反流病中醫證候要素提取表”進行數據挖掘，發現聚為四類時證型最清晰，最符合臨床辨證，從聚類分析得出的證型可以看出，第一類患者反酸、噯氣反流、胸骨后刺痛、胸痛背痛、嘔血黑便、舌紫暗或瘀斑、脈澀，此型患者除RGERD的典型癥狀外，兼見瘀血證的表現，故定義為瘀血阻絡證；第二類患者燒心、胸骨后灼痛、胃脘灼痛、嘈雜易饑、口苦咽干、心煩失眠、心煩易怒、舌紅、苔黃或黃膩，脈弦，此型患者以肝胃不和郁久化熱癥狀為主，故定義為肝胃郁熱證；第三類患者咽部如有物梗、吞咽困難、半夜嗆咳、聲音嘶啞、苔白膩、脈滑，此型患者以氣滯證及痰阻證為主，故定義為氣郁痰阻證；第四類患者泛吐清水、胃脘隱痛、脘腹脹滿、脘肋脹滿、神疲乏力、食欲不振、大便溏薄、舌淡、苔薄、脈細弱，此型患者以脾胃氣虛證及氣逆證為主，故定義為胃虛氣逆證。經統計80例患者中，胃虛氣逆證29例，肝胃郁熱證23例，氣郁痰阻證17例，瘀血阻絡證11例。本研究關于RGERD中醫證型分布的結論與臨床實際和當前共識標準大致吻合，基本符合既往研究者對RGERD的辨證分型結果。

本次研究初步對80例RGERD患者進行臨床調查，由于樣本量限制，且研究對象的選擇均在本院進行，故所得結果可能不能準確反映中醫證候分布規律，但運用頻數描述及聚類分析進行科學的統計分析，得出中醫辨證的標準，為西醫常見病的中醫證候研究提供一個范例，對指導中醫臨床及提高RGERD的中醫診療水平有一定的意義。