聚桂醇聯(lián)合清宮術對剖宮產子宮瘢痕妊娠的療效

董俊杰，陳美珍，余 力，韓文勝

(1.浙江省臺州醫(yī)院超聲科；2.麻醉科，浙江 臺州 317000)

剖宮產后瘢痕妊娠是指有過剖宮產史的女性在再次妊娠時，孕囊在子宮瘢痕處著床，若未得到及時的治療，隨著妊娠的進展，絨毛會和子宮肌層發(fā)生粘連、植入，病情嚴重的患者甚至可穿透子宮，引發(fā)子宮破裂、大出血等危急并發(fā)癥，兇險程度不亞于宮外孕[1-2]。近年來，隨著剖宮產率的不斷增加，瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈現(xiàn)著不斷增長的趨勢，且逐漸趨于年輕化。對于該病的發(fā)病機制仍不明確，臨床上的治療方案也多種多樣，但目前仍未找到一種安全性高、易于被醫(yī)患所接受的有效處理方式。聚桂醇是臨床上較為常用的硬化劑，既往多用于食管靜脈曲張破裂出血的硬化治療中，具有較高的安全性，基于其藥理機制，有學者也發(fā)現(xiàn)該藥物適用于瘢痕妊娠患者，但目前臨床上的應用報道仍較少[3-4]。因此，本研究通過回顧性分析146例剖宮產術后瘢痕妊娠患者的臨床資料，探討經陰道超聲引導穿刺聚桂醇注射聯(lián)合清宮術用于此類患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析浙江省臺州醫(yī)院2014年6月至2017年5月收治的146例剖宮產術后瘢痕妊娠患者的臨床資料。納入標準：①符合剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷標準[5]，人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)明顯升高，并通過超聲診斷確診：宮腔和宮頸管內無妊娠囊，附件無包塊，妊娠囊或包塊處于剖宮產瘢痕處或者子宮峽部前壁宮頸內口水平處，妊娠囊或包塊和膀胱厚壁中間的子宮肌層存在缺損，通過彩色多普勒血流成像顯示孕囊滋養(yǎng)層周邊存在高速、低阻的環(huán)狀血流信號；②瘢痕妊娠分級0～2級；③耐受治療。排除標準：①大出血；②孕囊、團塊向漿膜層凸起；③合并語言障礙、精神類疾病者；④不耐受研究方法。其中68例在子宮動脈栓塞術后行清宮術，作為對照組；78例經陰道超聲引導穿刺聚桂醇注射后再行清宮術，作為觀察組。所有參與研究的患者在知情同意下進行，并且獲得我院倫理委員會批準實施。

1.2方法

對照組在子宮動脈栓塞術后，48～72小時行清宮術；觀察組在經陰道超聲引導穿刺聚桂醇注射后，4～20小時行清宮術。

術前準備：所有患者均進行常規(guī)婦科檢查，以及血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝腎功能檢查等。

經陰道超聲引導穿刺聚桂醇：術前叮囑患者排空膀胱，采取截石位，常規(guī)消毒鋪巾；使用百勝MyLab90彩色多普勒超聲診斷儀，觀察瘢痕妊娠包塊的位置、大小以及生長方向等，以及包塊附近的血流變化、宮漿膜層和占位之間的肌層厚度等；經陰道探頭頻率為3～9MHz，并配備造影匹配的成像技術，在超聲引導下，使用一次性穿刺針(21G)進行陰道穿刺，穿刺針應沿著宮頸前壁直至宮前壁峽部，然后在孕囊周圍及周邊肌層注射聚桂醇硬化劑(規(guī)格10mL:0.1g，國藥準字H20080445)，直至超聲圖像下顯示周邊血流減少，孕囊環(huán)狀或者片狀得到強化后，則停止注射。

清宮術：建立靜脈通路后，常規(guī)擴張宮頸口，使用卵圓鉗鉗出前峽部孕囊和組織物，仔細清理宮腔，手術完成后，注射適量縮宮素，并密切觀察24h，若無明顯出血情況則可出院。

兩組術后當天均給予屈螺酮炔雌醇片(規(guī)格：屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg，國藥準字J20080085)預防宮腔粘連，1片/d，連用21d；術后第1d及每隔7d復查血β-hCG直至恢復正常，并于術后1周、1月時復查B超觀察宮腔恢復情況。

1.3觀察指標

于術后21d時，評價臨床療效[5]，有效：血β-hCG值得到正常恢復，孕囊正常排出；無效：血β-hCG表達、包塊仍持續(xù)增加，或合并內出血。記錄并比較兩組出血量、病灶吸收時間、血β-hCG恢復正常時間、住院時間及術后不良反應等指標。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

項目觀察組(n=78)對照組(n=68)t/χ2P年齡(歲)35.87±4.2936.12±4.200.3550.723孕次(次)3.03±0.782.98±0.820.3770.707停經時間(d)61.23±12.3060.89±12.630.1650.870血β-hCG(U/L)28 993.45±372.3129 022.12±365.920.4680.641瘢痕妊娠分級 0級15(19.23)10(14.71)0.5240.469 1級42(53.85)41(60.29)0.6160.433 2級21(26.92)17(25.00)0.0700.792

2.2兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組有效率為91.03%(71/78)，無效率為8.97%(7/78)，對照組有效率為86.76%(59/68)，無效率為13.23%(9/68)，兩組比較無顯著差異(χ2=0.676，P=0.411)。

2.3兩組患者臨床指標比較

兩組患者出血量比較無顯著差異(P>0.05)，但觀察組病灶吸收時間、血β-hCG恢復正常時間、住院時間均明顯短于對照組，治療費用明顯少于對照組(均P<0.05)，見表2。

項目觀察組(n=78)對照組(n=68)tP出血量(mL)58.94±13.6059.20±13.540.1150.908病灶吸收時間(d)18.19±2.4023.62±2.0314.6400.000血β-hCG恢復正常時間(d)18.23±2.1922.09±2.4510.0520.000住院時間(d)2.84±0.454.20±0.7813.1030.000治療費用(元)4 393.34±259.215 201.23±277.2318.1870.000

2.4兩組患者術后不良反應比較

觀察組術后不良反應總發(fā)生率為6.41%，顯著低于對照組的22.06%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不良反應比較[n(%)]

3討論

3.1子宮瘢痕妊娠治療概述

子宮瘢痕妊娠是臨床上一種少見的特殊的異位妊娠，也是剖宮產術后的遠期潛在并發(fā)癥，早期無特異性臨床表現(xiàn)形式，具有較高的隱匿性，對于該病的發(fā)病機制尚未得到明確闡明，多數學者認為和切口愈合不良、剖宮產對子宮切口部位的內膜、肌層的損傷、瘢痕過大過寬等存在著密切關系[6-7]。

目前對于該病的治療仍處于探索階段，雖然治療方案較多，但仍未有一種明確統(tǒng)一的方式。隨著醫(yī)療觀念的不斷轉變，對于子宮瘢痕妊娠的治療也從以往的全子宮切除過渡到保守治療，盡量保留患者的生育功能。其中較為多用的方式包括經腹部或者腹腔鏡切除妊娠包塊、甲氨嘌呤藥物治療、子宮動脈栓塞并聯(lián)合清宮術等，但各種方式均具有一定局限性[8]。其中子宮動脈栓塞費用較高，若術中出血血管破裂等，后果十分嚴重，且對手術醫(yī)師及手術設備要求較高，難以在基層醫(yī)院開展[9]。而單純的清宮術難以徹底清除宮腔內的妊娠物，且容易增加宮腔粘連、感染、大出血的并發(fā)癥，影響預后[10]。

3.2聚桂醇治療的應用

在靜脈、血管腔內注射聚桂醇后，可直接對血管內皮造成損失，促使血栓形成并在注射部位血管內發(fā)生粘附，產生無菌性炎性病變、組織纖維化、纖維化條索等，替代病理性血管，令病理性血管得到永久閉塞，最終達到硬化目的，目前聚桂醇的安全性已獲得國際醫(yī)療界的公認[11-12]。此外，有學者進一步研究發(fā)現(xiàn)，在子宮肌瘤患者射頻消融不全或消融后發(fā)生新生血管的患者中，輔助聚桂醇硬化治療效果顯著，且不會對卵巢血供造成影響，安全性高[13]。在上述研究的啟發(fā)下，本研究將聚桂醇注射液通過經陰道超聲引導的方式，于孕囊周圍及周邊肌層注射并聯(lián)合清宮術治療子宮瘢痕妊娠。

3.3聚桂醇聯(lián)合清宮術治療子宮瘢痕妊娠效果

臨床中已有相關學者研究采用聚桂醇穿刺注射對子宮瘢痕妊娠患者進行治療。但是，對于其機制及具體療效相關指標尚不明確。為此，本研究采用經陰道超聲引導穿刺聚桂醇注射聯(lián)合清宮術對78例患者進行治療。本研究結果顯示，兩組患者的治療有效率分別為91.03%、86.76%，均得到較好的恢復，且出血量比較也無顯著差異(P>0.05)，也提示超聲引導穿刺聚桂醇不會增加出血量。Kurnicki等[14]報道也指出，聚桂醇注射液在使用后僅會令局部小面積的血管閉合，不會對遠處血管造成損傷。因此雖然子宮血供豐富，血管交通網密集，但聚桂醇注射液并不會損失到子宮動靜脈、卵巢血管等，且通過陰道超聲引導，具有較高的可視性，也可避免穿刺部位錯誤所造成的不必要的出血。但在本研究中，兩組病灶吸收時間、血β-hCG恢復正常時間、住院時間、治療費用的比較上具有明顯差異(P<0.05)，顯示出聚桂醇注射液可促進病灶吸收，縮短血β-hCG恢復時間、住院時間等，通過分析是由于使用聚桂醇后，可令病理性血管發(fā)生阻塞，達到硬化作用，誘導胚胎組織和絨毛變性壞死，并結合清宮術發(fā)揮相互協(xié)同作用，進一步提高療效，且該方式價格便宜、操作簡單、對設備的要求較低，更易被醫(yī)患所接受。張淑珍等[15]報道在61例剖宮產瘢痕妊娠患者中應用超聲介入下注射聚桂醇中也顯示，術后血β-hCG恢復時間較快，不影響月經恢復時間，是一種安全可靠的治療方案。

且本研究中經超聲引導聚桂醇注射的患者術后宮腔感染、子宮穿孔、宮腔粘連、大出血的總發(fā)生率明顯比栓塞聯(lián)合清宮術的患者低(P<0.05)，也顯示出經超聲引導聚桂醇注射安全性更高，考慮和在操作均在經陰道超聲的引導下完成，具有可視性，更有助于減少子宮殘留、穿孔等發(fā)生率。但該方式對患者再次妊娠時子宮下段的伸展情況等方面仍需進一步延長隨訪時間深入研究。

綜上所述，在子宮瘢痕妊娠患者中應用經陰道超聲引導穿刺聚桂醇注射聯(lián)合清宮術效果顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，適用于基層醫(yī)院，值得應用推廣。