《王旭高臨證醫(yī)案》中發(fā)熱的證治分析

盧彤宇

（吉林省人民醫(yī)院藥劑科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

《王旭高臨證醫(yī)案》中發(fā)熱的證治分析

盧彤宇

（吉林省人民醫(yī)院藥劑科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

本文主要對(duì)《王旭高臨證醫(yī)案》卷一中一百余個(gè)醫(yī)案中的發(fā)熱病癥的辯證和治療進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)醫(yī)案的閱讀和分類，以及用藥的頻率檢索，來(lái)進(jìn)行總結(jié)歸納。通過(guò)仔細(xì)的閱讀分析，對(duì)王泰林治療發(fā)熱病的治法治則有了一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)。辯證方式匯通傷寒、溫病兩大流派的精華來(lái)結(jié)合辯證。治法善用清法、下法、和法。用藥善用清熱生津，芳香化濕，疏解氣郁的藥物。

發(fā)熱；辯證；論治

王泰林，字旭高，晚號(hào)退思居士，自幼隨其舅父、名噪一時(shí)的瘍科醫(yī)師高錦庭學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)，得到其師的真?zhèn)鳎由献约簩?duì)醫(yī)學(xué)的愛(ài)好。認(rèn)真研究中醫(yī)經(jīng)典，并著重對(duì)《傷寒論》進(jìn)行辨析，頗有心得。后來(lái)轉(zhuǎn)而研究心內(nèi)科諸證，不拘泥于古人，有自己的觀點(diǎn)和創(chuàng)新，在總結(jié)古人的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上化裁古方，其著書筆耕不綴，主要有《西溪書屋夜話錄》、《環(huán)溪草堂醫(yī)案》及《王旭高臨證醫(yī)案》。在內(nèi)科的證治中以治療肝病最為出名，其中治肝三十法，十分詳細(xì)的描述了肝病的病因病機(jī)和治療方案。同時(shí)王泰林對(duì)溫病之濕溫、風(fēng)溫等證，論述也堪稱詳盡。而讀他的《王旭高臨證醫(yī)案》中尤其在卷一之中主要論述了溫邪、暑邪、伏暑等病的脈證分析，以及處方治療，其中包括了很多發(fā)熱的證治。可以看出，王泰林可謂是溫病傷寒兩大學(xué)派融會(huì)貫通的醫(yī)學(xué)大家。

本文主要分析卷一中的六節(jié)發(fā)熱癥狀的治療。溫邪門中，共記載了25個(gè)病案，其中每一個(gè)病案的患者都有發(fā)熱的癥狀。暑邪門記載了9個(gè)病案，伏暑門記載了23個(gè)病案其中大部分有發(fā)熱的癥狀。瘧疾門記載了21個(gè)病案，痢疾門記載了23個(gè)病例，黃疸門記載了6個(gè)病例，其中部分有發(fā)熱的癥狀。在前三節(jié)，有些病案是有多次復(fù)診的，大多數(shù)復(fù)診也都有發(fā)熱癥狀。所以王旭高臨證醫(yī)案卷一，前三節(jié)為主來(lái)研究這位醫(yī)家對(duì)發(fā)熱的證治。

1 發(fā)熱辯證診斷的特點(diǎn)分析

在診斷辨證方面，醫(yī)家善于先從溫病感邪性質(zhì)角度分析，如在很多病案的開(kāi)始會(huì)寫明患者感受了濕溫、暑邪、暑伏、溫邪、斑疹等。再根據(jù)癥狀通過(guò)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和六經(jīng)辨證兩大辨證方向進(jìn)行診斷。

1.1 溫病辯證舉例：衛(wèi)氣營(yíng)血辯證以及溫病理論的摘錄：伏暑門“某暑邪內(nèi)閉不達(dá)，神糊舌白，恐其昏厥。芳香透達(dá)為宜。鮮藿香天竺黃菖蒲赤苓連翹益元散郁金竹茹澤瀉另至寶丹一丸，菖蒲湯化下。” 此證為濕溫病的暑濕內(nèi)陷心營(yíng)的證治。

溫邪門“又耳聾無(wú)聞，舌干難掉，陰津大傷。用復(fù)脈法。大生地麥冬元參洋參阿膠（川連三分，拌炒） 生甘草雞子黃”此案例為患者第十一次復(fù)診，證屬溫?zé)犷悳夭『笃谡骊幒慕咿q證，故需滋養(yǎng)腎陰來(lái)治療，用方為加減復(fù)脈湯化裁而來(lái)。

1.2 六經(jīng)辨證舉隅。六經(jīng)辨證以及對(duì)傷寒論的解讀摘錄：作者在文中多次運(yùn)用了六經(jīng)辨證，如在溫邪門中：記載了陽(yáng)明熱實(shí)的癥狀“淵按：陽(yáng)明痰熱未清，遽進(jìn)谷食，致有下文如是大變。宜仿仲景服法，佐大黃以微下之。”以及結(jié)胸病的辯證和證治。

1.3 綜合辯證：溫邪門中寫到，楊姓患者寒熱往來(lái)，胸悶頭痛。是邪留少陽(yáng)，汗出但是熱不退，屬于傷風(fēng)范疇。舌薄白邊色干紅。陰虧體征，邪還沒(méi)有外透，津液因此耗傷，有化燥之象。這種癥狀持續(xù)了七天，腹痛拒按，欲解大便而不出，少陽(yáng)之邪傳至陽(yáng)明，胃家燥實(shí)矣。為防其譫語(yǔ)，擬少陽(yáng)、陽(yáng)明兩解法。”

對(duì)此患者的癥狀分析是依據(jù)六經(jīng)辨證，認(rèn)為患者為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，兼結(jié)胸?zé)釋?shí)證。處方為大柴胡湯、小陷胸湯的化裁，而不用大黃黃連為保存陰液，這也是醫(yī)家對(duì)發(fā)熱治療的一大特點(diǎn)在后文將會(huì)詳細(xì)敘述。此處的寒熱往來(lái)，胸悶頭痛又和濕熱類溫病中濕熱釀痰，蒙蔽心包的證型十分相近，而胸脘痞悶、大便秘結(jié)又是滾痰丸的主證，雖然診斷描述中以傷寒辯證為主，但是作者考慮到了患者已屬氣分證的后期，恐其入營(yíng)血分發(fā)為神昏譫語(yǔ)身熱不退的癥狀，給予滾痰丸與小陷胸湯一同豁痰開(kāi)竅。而其門人方耕霞在后文寫到“借滾痰丸以微通之，心靈手敏。”即為滾痰丸的妙用。而此時(shí)為濕熱病中濕重于熱，故加淡豆豉，山梔子的之子池塘來(lái)開(kāi)宣胸膈郁熱。

瘧疾門中寫道，風(fēng)瘧大多在少陽(yáng)，而伴有陽(yáng)明、太陽(yáng)，最后還會(huì)回到少陽(yáng)。所以可以在瘧疾發(fā)作之前，先用柴胡將病邪引入少陽(yáng)，使得邪氣從樞機(jī)傳出。方為小柴胡湯去人參、大棗，加知母、草果、陳皮。”在傷寒論中有論述了小柴胡湯的證治，而本文中作者又對(duì)小柴胡治療傷寒的寒熱往來(lái)和風(fēng)瘧的寒熱往來(lái)進(jìn)行了區(qū)別，認(rèn)為風(fēng)瘧與傷寒是不同的，但二者經(jīng)常被混淆。風(fēng)瘧早期用柴胡，導(dǎo)致纏綿難愈，應(yīng)該在中焦?jié)駸岚牖蛏钋飼r(shí)節(jié)邪氣深重才可以用。

縱觀這兩個(gè)醫(yī)案的辯證和處方來(lái)分析，體現(xiàn)了作者對(duì)傷寒和溫病兩大體系的辯證法則有深厚的掌握與體會(huì)。

1.4 辯證中對(duì)津液的重視：此外醫(yī)師十分注重對(duì)患者津液的判斷，作者認(rèn)為保存津液是對(duì)發(fā)熱類疾病治療的根本，留得一分津液，便有一分生機(jī)。諸多患者的癥狀分析中，都會(huì)有對(duì)津液的判斷如：“ 黑苔剝落，舌質(zhì)深紅，陰津大傷，燥火未退……惟景岳玉女煎最合。一面存陰，一面瀉火……”“無(wú)汗者津液虧，徒發(fā)其汗無(wú)益也。生津徹?zé)幔瘽耖_(kāi)胃。胃氣敷布，其汗自來(lái)。”“尤癥交十二日，目赤耳聾，舌白煩渴，脈洪大而汗出。當(dāng)辛涼以徹氣分之熱邪，甘涼以救肺胃之津液。”在閱讀醫(yī)案中，作者常用兩種方式保存津液，一為生津潤(rùn)燥，作者善用參類藥物，如人參，玄參，西洋參等，此外沙參、麥冬，石斛，鮮生地，生甘草等藥物生津，方劑多用生脈散，東垣清暑益氣湯來(lái)養(yǎng)陰生津。二為用下法瀉陽(yáng)明熱結(jié)，急下存陰，如用生大黃、知母、黃芩等苦寒潤(rùn)下的藥物，方選瀉心湯來(lái)治療胸悶不大便、用葛根芩連湯來(lái)治療腸熱下利，以苦寒清熱止利來(lái)保存津液。

2 醫(yī)案中發(fā)熱病用藥特點(diǎn)分析

在用藥方面，在閱讀醫(yī)家的醫(yī)案中整理總結(jié)：在組方之中，作者善用連翹、竹葉、丹皮、知母、滑石、通草、天竺黃來(lái)清熱；用大黃、川連、黃芩來(lái)瀉下；運(yùn)用香薷、砂仁、藿香、白蔻仁、蘆根來(lái)清暑益氣生津；用郁金、淡豆豉、黑山梔、香附、瓜蔞、枳實(shí)、蘇梗來(lái)解郁，條暢氣機(jī)；川貝、杏仁、枇杷葉止咳定喘；用半夏、瓜蔞、陳皮來(lái)化痰降氣；人參、西洋參、生地、麥冬、沙參、蘆根來(lái)生津潤(rùn)燥；用羚羊角、犀角、菖蒲、至寶丹來(lái)開(kāi)竅醒神。用赤苓、澤瀉、茯神、冬瓜子來(lái)利水滲濕。

此外作者善用簡(jiǎn)單的方劑以及丸散劑運(yùn)用于治療當(dāng)中，如生脈飲，人參或西洋參加麥冬、五味子來(lái)益氣養(yǎng)陰，斂汗生脈，來(lái)治療溫病津傷較重；益元散、六一散常用來(lái)清暑益氣；小陷胸湯常以治療痰熱互結(jié)于心下導(dǎo)致的胸痞滿悶；梔子豉湯來(lái)治療熱郁于胸膈，身熱心煩，胸脘痞悶。至寶丹來(lái)開(kāi)竅醒神，治療神昏熱閉，譫語(yǔ)。其中最常用的為生脈飲、益元散和梔子豉湯。

對(duì)病案的用藥分析，其主要由3個(gè)特色：①善用參類藥物。②善用解郁藥物。③匯通傷寒、溫病兩大流派用藥。

在用藥方面作者善于運(yùn)用參類藥物來(lái)生津如人參、西洋參、玄參、丹參。在卷一的溫邪門、暑邪門、伏暑門里面大量運(yùn)用一種或兩種參類來(lái)治療。有些合麥冬、五味子為生脈飲來(lái)治療。有些合麥冬、沙參來(lái)增加生津潤(rùn)燥的力量。

善用郁金、淡豆豉、山梔子來(lái)解郁，最然在治療大法中王泰林未提及在發(fā)熱證治中解郁的重要性，但是在他的用藥中，屢屢加入治療氣郁的藥物，可見(jiàn)醫(yī)家原本擅長(zhǎng)治肝，所以認(rèn)為在溫?zé)犷惒“Y中，也存在與肝氣失于調(diào)達(dá)的癥狀來(lái)論治的。

用藥結(jié)合傷寒溫病兩大流派的用藥特點(diǎn)，在許多處方中常用經(jīng)方配合溫病的治療，如伏暑門“陸外有寒熱超伏之勢(shì)，里有熱結(jié)痞痛之形；上為煩懊嘔惡，下則便泄溏臭。此新邪伏邪，濕熱積滯，表里三焦同病也。易至昏呃變端。擬從表里兩解，佐以芳香逐穢。 柴胡生大黃淡芩枳實(shí)半夏川連栝蔞皮赤苓郁金菖蒲蔻仁”方用大柴胡湯和芳香化濕藥來(lái)治療，以及前文中一些辯證的舉例可見(jiàn)作者為匯通多個(gè)流派的大家。

3 王泰林治療發(fā)熱病的總結(jié)

作者在醫(yī)案后總結(jié)認(rèn)為，溫病應(yīng)先辨其感受溫邪的性質(zhì)，如暑邪與伏暑的區(qū)別，再根據(jù)寒熱、燥濕結(jié)合六經(jīng)辨證的結(jié)胸證，往來(lái)寒熱證等分析辯證。論治方面，認(rèn)為初病在氣分可以“苦辛芳淡”四則，苦能泄熱，辛能通氣，芳香化郁，淡滲利水，能使機(jī)體郁遏通解，使不發(fā)汗者汗出，不排便者通便，而熱退。入營(yíng)分則初入營(yíng)分，猶可透熱轉(zhuǎn)氣。已陷營(yíng)分，昏蒙狂囈，犀地、牛黃、至寶等開(kāi)竅之類。同時(shí)還要注意驗(yàn)舌。

對(duì)于燥濕之間的論治，作者認(rèn)為一、津劫化燥，痞滿結(jié)硬，陽(yáng)明腑實(shí)，救陰通腑應(yīng)當(dāng)與治溫邪同樣重要。下法也有不同，即在于“溫邪可下宜速，伏暑可下宜緩”認(rèn)為溫邪為火，屬陽(yáng)病，發(fā)病急進(jìn)展快。暑邪挾濕，屬陰病，發(fā)病緩，進(jìn)展慢。故前者適合峻下熱結(jié)，后者宜緩下。二、濕雖易化燥，終屬陰邪，且濕最傷中，中虛而陰濕易生。保存胃氣是溫病證治的要點(diǎn)

筆者認(rèn)為退思居士在治療溫病之中，保存津液固然重要，但應(yīng)該注重氣機(jī)的調(diào)達(dá)，即“氣通病解”而不能一味的生津潤(rùn)燥。在伏暑，熱多汗少，苔燥而灰黃，若患者渴不多飲，或胸痞，宜用苦寒清熱佐以芳香藥物來(lái)行氣泄熱。假如用龜板、 鱉甲、鮮生地、鮮石斛等清熱滋陰的藥物，則愈投愈燥，而不能發(fā)到清熱生津的作用，因患者本身津液未傷，故尤其對(duì)于伏暑?yuàn)A濕的治療尤為重要，中氣不升化，清滋抑遏而邪愈不化。

R249；R441.3

A

1671-8194（2017）12-0203-02