妊娠合并癥臨產(chǎn)孕婦凝血功能調(diào)查*

吳劍鋒，楊發(fā)達，朱麗敏，楊海明

(廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院檢驗科 528200)

女性在妊娠期凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)會發(fā)生一系列的適應性生理變化,包括凝血因子明顯增加、抗凝血酶活性和纖溶活性下降，從而使血液處于高凝狀態(tài)，特別到了妊娠晚期女性凝血功能指標變化更加明顯[1]。為及時了解臨產(chǎn)孕婦的凝血功能，避免和預防孕婦在分娩過程和產(chǎn)后發(fā)生大出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等意外情況，筆者對本院3 937例臨產(chǎn)孕婦及100例健康體檢的未懷孕女性凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和凝血酶時間(TT)進行檢測，并對檢測結(jié)果進行分析及分組比較。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 試驗組為3 937例本院待產(chǎn)孕婦，孕期37～40周，年齡20～40歲，分為5個亞組：正常臨產(chǎn)組(心、肝、腎功能正常，凝血功能正常且無其他合并癥)3 257例，平均年齡(28.6±3.2)歲；妊娠期糖尿病(GDM)組(依據(jù)美國糖尿病學會2014年頒布的GDM篩查和診斷標準)241例，平均年齡(29.5±2.6)歲；妊娠期高血壓(HDCP)組(依據(jù)《妊娠期高血壓疾病診治指南2015》)68例，平均年齡(27.9±2.1)歲；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)組(該組孕婦除部分有皮膚瘙癢癥狀外無其他明顯臨床癥狀，全身情況良好，總膽汁酸水平10～40 μmol/L,甘膽酸水平11～40 μmol/L)86例，平均年齡(29.0±2.5)歲；乙型肝炎組[乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者，無肝病相關的癥狀和體征，肝功能正常]285例，平均年齡(28.8±2.5)歲。對照組為本院健康體檢的未懷孕女性(心、肝、腎功能正常，凝血功能正常，無血液系統(tǒng)疾病)100例，年齡20～35歲，平均年齡(28.5±2.8)歲。各組平均年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 抽取受檢者空腹坐位靜脈血1.8 mL，與0.32%枸櫞酸鈉抗凝劑按9∶1的比例立即顛倒混勻，充分抗凝后以3 000 r/min離心10 min，采用法國STAGO STA-R全自動血凝儀于1 h內(nèi)對血漿完成檢測。使用原裝試劑和質(zhì)控品(試劑及質(zhì)控品均在有效期內(nèi))，該系統(tǒng)經(jīng)性能評價符合要求，經(jīng)原衛(wèi)生部和省臨床檢驗中心室間質(zhì)評成績優(yōu)良，測定時保證質(zhì)控處于在控狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1正常臨產(chǎn)組和對照組PT、APTT、TT、FIB比較 正常臨產(chǎn)組PT值、APTT值低于對照組，F(xiàn)IB值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)，TT值兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 正常臨產(chǎn)組和對照組PT、APTT、TT、FIB比較

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

2.2正常臨產(chǎn)組與試驗組各亞組間PT、APTT、TT、FIB比較 乙型肝炎組、ICP組、GDM組FIB值高于正常臨產(chǎn)組(P<0.05)，HDCP組FIB值明顯高于正常臨產(chǎn)組(P<0.01)，其他結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 試驗組各亞組間PT、APTT、TT、FIB比較

注：與正常臨產(chǎn)組比較，*P<0.05,#P<0.01

3 討 論

凝血四項是目前監(jiān)測孕婦出凝血功能最常用的項目，對于臨產(chǎn)孕婦也是入院后必查的項目。其中PT是外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗,它的長短主要反映了血漿FIB和凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平[2]。APTT是一個敏感且可靠的檢查內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗,它的長短主要反映了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血因子(尤其是因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)和FIB的水平[2]。TT是反映共同凝血途徑的試驗,主要反映凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能是否存在干擾因素(如肝素、狼瘡樣抗凝物等)，同時也可反映血液中FIB的量以及是否存在異常[3]。FIB既是血液中水平最高的凝血因子，又是凝血活力的重要影響因子，具有增強血小板黏附聚集和止血功能的能力。

妊娠期，隨著孕周的增加，孕婦體內(nèi)雌激素和孕激素水平逐漸升高，血漿凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ都有不同程度的增高，凝血因子的增高可使孕婦血液處于高凝狀態(tài)，機體凝血功能增強，所以臨產(chǎn)孕婦的APTT、PT均明顯縮短。妊娠晚期孕婦凝血成分處于激活狀態(tài)、肝臟合成FIB增加以及孕婦機體出于自我保護的生理性因素等，都會引起FIB的增加，這有利于孕婦胎盤剝離時快速形成血栓及時有效地止血，減少產(chǎn)后出血。本文結(jié)果(表1)顯示，正常臨產(chǎn)組PT和APTT都較對照組縮短(P<0.05或P<0.01)，而FIB的水平升高非常明顯(P<0.01)，提示產(chǎn)婦血液呈高凝、低纖溶狀態(tài)，對產(chǎn)婦的保護和產(chǎn)后恢復起重要作用，但同時也增加了機體發(fā)生血管內(nèi)凝血的風險。一旦孕婦在分娩過程中出現(xiàn)胎盤早剝、羊水栓塞等狀況時，大量凝血因子消耗，活性減低，纖溶活性增高，極易誘發(fā)DIC和大出血。因此，通過凝血指標的監(jiān)測為孕婦個體建立一個基礎凝血功能水平十分必要[4]。

HDCP是一種嚴重危害母嬰健康的妊娠特發(fā)疾病，其發(fā)生率高達10%左右，多表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿，病情嚴重時出現(xiàn)抽搐(子癇)、昏迷、各臟器衰竭[5]，其發(fā)病機制仍不清楚。正常妊娠女性常處于生理性血液高凝狀態(tài)和生理性貧血,HDCP時凝血激活更強[6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)HDCP的發(fā)生與凝血功能異常密切相關[7],與國外研究相同[8-9]。本文結(jié)果(表2)顯示，HDCP組FIB值明顯高于正常臨產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且高于其他合并癥組；PT、APTT和TT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但PT和APTT均有一定程度縮短，說明HDCP組血液處于高凝狀態(tài)比其他組更嚴重，這種高凝的狀態(tài)常伴有血小板功能亢進、凝血因子活性增加、纖溶系統(tǒng)低下等，易產(chǎn)生廣泛的DIC[10]，需要引起臨床的高度重視。

GDM指發(fā)生在妊娠時的一種糖尿病，不包括妊娠前患糖尿病患者(糖尿病孕婦)，在妊娠女性中的發(fā)生率為1.0%～6.6%，在發(fā)展中國家的發(fā)病率約為8.8%[11]。GDM可誘發(fā)巨大胎兒、死胎、羊水過多、流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征等[12]。糖尿病能損傷血管內(nèi)皮細胞和抗凝血系統(tǒng)，激活血小板和血液凝固系統(tǒng)。妊娠期發(fā)生糖尿病的孕婦理論上可能加重血液的高凝狀態(tài)，在其他一些致栓因素如腹內(nèi)壓增高、靜脈曲張、血流淤滯等的作用下,極易使孕婦發(fā)生各種血栓性疾病。本文結(jié)果(表2)顯示，GDM組與正常臨產(chǎn)組比較，其FIB值增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而PT和APTT縮短，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明GDM孕婦比正常臨產(chǎn)孕婦有更嚴重的血液高黏、高凝狀態(tài)，與理論假設基本相符。GDM有更多的促血栓形成因素，如內(nèi)皮細胞損傷、血小板和凝血活化、纖溶受損等，使孕婦孕中期及產(chǎn)后出現(xiàn)血栓或并發(fā)癥的風險增大，此時除了要做好血糖監(jiān)控外，更要預防高凝狀態(tài)下的妊娠和分娩可能帶來的危險后果。

ICP是妊娠后期孕婦常見并發(fā)癥之一，是由多種原因?qū)е碌哪懼置谡系K或排出受阻，可導致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、生長受限，甚至引起早產(chǎn)或突發(fā)性死胎，對產(chǎn)婦和圍生兒生命均有極大威脅。ICP孕婦其血液流變學各指標與正常妊娠女性比較會存在明顯的改變。有研究結(jié)果顯示，ICP孕婦血液流變學指標全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細胞比容和紅細胞沉降率均較正常孕婦有明顯增加，同時ICP孕婦肝功能的異常一定程度上影響維生素K的吸收和凝血因子的合成，都會導致凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)之間的動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，從而使凝血功能出現(xiàn)異常[13]。本文結(jié)果(表2)顯示，ICP組與正常臨產(chǎn)組比較，其FIB值增高(P<0.05)，PT、APTT和TT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明ICP孕婦血液呈高凝、易栓狀態(tài)，會導致器官不能得到正常的血液供應，尤其影響肝臟、胎盤等妊娠期代謝活躍的器官，同時微血栓的形成也會加速血液灌注量和氧氣交換量的下降，從而引起妊娠的不良結(jié)局，應引起臨床的高度重視。

乙型肝炎是由HBV引起的，以肝臟為靶器官并可引起多臟器損傷的傳染性疾病。我國是HBV感染高流行區(qū)，2006年乙型肝炎血清學流調(diào)結(jié)果顯示我國一般人群乙型肝炎表面抗原攜帶率為7.18%。本文乙型肝炎孕婦占比為7.24%，與報道基本相符。肝臟是人體合成各種凝血因子、抗凝血和纖溶系統(tǒng)酶和蛋白質(zhì)的重要器官，當感染HBV引起肝功能的損傷后，上述物質(zhì)的質(zhì)和量都會發(fā)生明顯的改變，導致凝血功能異常，嚴重時會引起臨床出血癥狀。孕婦的新陳代謝率比非孕婦增加，體內(nèi)需要代謝和滅活的物質(zhì)增多，肝臟負擔加重，易感染病毒性肝炎，或使原有的病毒性肝炎感染加重,肝功能進一步受損，影響凝血因子合成，凝血功能障礙致產(chǎn)后出血率增加[14]。本文結(jié)果(表2)顯示，乙型肝炎組與正常臨產(chǎn)組比較，其FIB值增高(P<0.05)，PT、APTT和TT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明乙型肝炎組孕婦內(nèi)源性和外源性凝血途徑正常，沒有凝血功能障礙的表現(xiàn)，可能由于病毒感染程度不嚴重，對肝臟的損傷還未超過機體的代償能力，肝功能尚在正常范圍內(nèi)，所以未出現(xiàn)凝血指標的異常。FIB值比正常臨產(chǎn)組增高，說明乙型肝炎組孕婦血液高凝狀態(tài)程度較高，此時要警惕隨著胎兒快速發(fā)育增大，進一步加重肝臟的負擔，導致凝血功能的失衡，從而增加DIC及產(chǎn)后出血的風險[15]。

綜上所述,臨產(chǎn)孕婦FIB增高，以患妊娠合并癥的孕婦最為明顯，APTT、PT縮短，說明其處于高凝狀態(tài)，妊娠期間應掌握孕婦凝血功能特征,制訂產(chǎn)前相關的監(jiān)測指標,特別當機體存在乙型肝炎、HDCP、GDM、ICP等容易引起凝血功能改變的合并癥時,應檢測凝血功能,以及時診斷和治療原發(fā)病,減少產(chǎn)科分娩手術時的危險性。待產(chǎn)孕婦在臨產(chǎn)前檢測凝血四項對產(chǎn)科妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)術中出血、合并羊水栓塞、產(chǎn)后出血、DIC等的防治具有重要的臨床指導意義。