重慶地區(qū)平均風險人群結直腸腺瘤檢出情況及危險因素分析

王艷麗，雷 微，王 川，文 靜

(重慶市人民醫(yī)院消化內科 400014)

結直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一,其發(fā)病率逐年上升[1]，研究認為70%以上的結直腸癌來源于平均風險人群[2]。平均風險人群是指無結直腸癌相關癥狀、無結直腸癌和腺瘤性息肉病史及家族史、無炎癥性腸病病史的人群[2]，但我國現(xiàn)有醫(yī)療條件尚無法在該人群中開展腸鏡普查。結直腸腺瘤是結直腸癌的主要癌前病變，摘除腺瘤是結直腸癌二級預防的重要措施[3]。探討平均風險人群中腺瘤的檢出情況及危險因素，有助于在該人群中針對性開展腸鏡檢查，提高腺瘤的檢出率，降低結直腸癌的發(fā)病率。我國目前有關平均風險人群與腺瘤的報道不多[4-6]，重慶地區(qū)也鮮見相關報道，現(xiàn)收集本院門診平均風險人群的臨床資料及腸鏡檢查結果，分析腺瘤的檢出情況及危險因素，旨在為臨床制訂該人群結直腸腺瘤篩查策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月于本院門診接受腸鏡檢查的體檢者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，近2年無臨床癥狀或偶有非特異性下消化道癥狀(輕微腹痛、間歇性腹瀉或便秘)的體檢者。排除標準：(1)既往有結直腸癌、結直腸息肉、炎癥性腸病或其他器官腫瘤等病史；(2)有一級親屬結直腸癌家族史；(3)60歲以下一級親屬中有腺瘤性息肉病史或家族遺傳性綜合征；(4)近6個月有缺鐵性貧血或糞便隱血試驗陽性史；(5)曾接受結直腸切除手術；(6)腸鏡未達到回盲瓣。共677例體檢者納入研究，其中男316例，女361例；年齡28～73歲，平均(49.7±9.6)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，檢查前所有體檢者均簽署結直腸鏡檢查知情同意書。

1.2方法 收集體檢者的一般臨床資料：年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、吸煙情況、飲酒情況、2型糖尿病病史、膽囊結石病史及阿司匹林服用史。其中BMI=體質量/身高2(kg/m2)，按中國BMI判定標準，18.5～<24.0為正常，24.0～<28.0為超重，≥28.0為肥胖。吸煙定義為每日吸煙至少1支并連續(xù)6個月以上，根據(jù)吸煙指數(shù)將吸煙情況分為不吸煙、<400支/年、≥400支/年3種情況。飲酒定義為每周飲酒至少2次并持續(xù)6個月以上。膽囊結石病史包括既往因膽囊結石行手術治療或目前診斷膽囊結石明確者。服用阿司匹林定義為規(guī)律服用阿司匹林100 mg/d并持續(xù)6個月以上。

腸鏡檢查前4～6 h口服聚乙二醇電解質散137.12 g(國藥準字H20030827，深圳萬和制藥有限公司)和2～3 L溫水進行腸道準備，使用富士能EC-530WM電子結直腸鏡進行檢查。腸鏡檢查均由具有3年以上操作經(jīng)驗的主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師完成?；孛げ?、升結腸、肝曲、橫結腸及脾曲定義為近端結腸，降結腸、乙狀結腸及直腸定義為遠端結腸。病理標本由2名病理科醫(yī)師閱片并診斷，腺瘤的病理類型包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤。進展期腺瘤是指滿足以下1條或多條標準的腺瘤性息肉：(1)直徑大于1 cm；(2)包含絨毛成分；(3)有重度異型增生或高級別上皮內瘤變[7]。根據(jù)腸鏡及病理結果，將腺瘤、進展期腺瘤患者的臨床資料分別和腸鏡正常者的臨床資料進行比較，分析腺瘤及進展期腺瘤發(fā)生的危險因素。

2 結 果

2.1結直腸腺瘤檢出情況 在677例研究對象中發(fā)現(xiàn)腺瘤89例(其中進展期腺瘤18例)，增生性息肉58例，廣基鋸齒狀腺瘤/息肉6例，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤2例，炎性息肉16例，非特異性結直腸炎32例，結腸憩室14例，平滑肌瘤1例，腸鏡結果正常459例。腺瘤、進展期腺瘤的檢出率分別為13.1%(89/677)、2.7%(18/677)。男性腺瘤、進展期腺瘤的檢出率分別為15.2%(48/316)、3.5%(11/316)，女性腺瘤、進展期腺瘤的檢出率分別為11.4%(41/361)、1.9%(7/361)。<40歲、40～<50歲、50～<60歲、≥60歲腺瘤、進展期腺瘤檢出率分別為7.6%(7/92)、11.5%(30/262)、15.4%(34/221)、17.6%(18/102)和1.1%(1/92)、1.5%(4/262)、3.6%(8/221)、4.9%(5/102)。89例腺瘤患者中61例僅遠端結腸有腺瘤，15例僅近端結腸有腺瘤，13例近端及遠端結腸均有腺瘤。隨年齡增長，腺瘤逐步向近端結腸聚移(χ2=4.485，P<0.05)。見表1。

表1 結直腸腺瘤在不同年齡段分布情況[n(%)]

2.2結直腸腺瘤的危險因素 將89例腺瘤患者和459例腸鏡結果正常者的一般臨床資料進行比較，單因素分析顯示年齡增長、超重或肥胖、吸煙史是腺瘤發(fā)生的相關因素(P<0.05)，而性別、飲酒史、2型糖尿病病史、膽囊結石病史及服用阿司匹林史與腺瘤發(fā)生無關(P>0.05)，見表2。多因素分析結果顯示年齡≥50歲、吸煙≥400支/年是腺瘤發(fā)生的獨立危險因素，見表3。

2.3結直腸進展期腺瘤危險因素分析 將18例進展期腺瘤患者和71例非進展期腺瘤患者的一般臨床資料進行比較，單因素分析顯示在性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、2型糖尿病史、膽囊結石病史及服用阿司匹林史等方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。多因素分析結果顯示2型糖尿病是進展期腺瘤的獨立危險因素(OR=3.444,95%CI：1.034～11.480，P=0.044)。

表2 結直腸腺瘤、進展期腺瘤危險因素的單因素分析[n(%)]

表3 結直腸腺瘤危險因素的多因素分析

注：-表示無數(shù)據(jù)

3 討 論

本研究中結直腸腺瘤和進展期腺瘤的檢出率分別為13.1%和2.7%，腺瘤的檢出率與趙子夜等[4]對上海地區(qū)的研究結果相近(11.48%)，但該研究無進展期腺瘤的檢出情況。此外，本研究的檢出率遠低于張進文等[5]對中國澳門地區(qū)的研究結果(腺瘤、進展期腺瘤的檢出率分別為34.48%、14.78%)，其原因除與地域差異、飲食結構不同等因素有關外，還考慮可能與納入研究的腺瘤病理范圍不同有關。由于世界衛(wèi)生組織將增生性息肉、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉及傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤統(tǒng)一定義為鋸齒狀病變，故筆者未將以上3種情況納入腺瘤中進行分析。結直腸腺瘤好發(fā)于遠端結腸，隨年齡增長，逐步向近端結腸聚集，與KLEIN等[8]研究結果一致，其機制尚不明確，但提示臨床采用乙狀結腸鏡作為篩查手段存在腺瘤漏診的風險，尤其是對于中老年人群。

本研究結果顯示，年齡≥50歲是結直腸腺瘤發(fā)生的獨立危險因素，此年齡較國內其他研究結果相對提前[4-5]，但與來自伊朗的一項研究結果一致[9]。隨年齡的增長，進展期腺瘤的檢出率逐步升高，但年齡并不是發(fā)生進展期腺瘤的獨立危險因素，此結果雖與張進文等[5]的研究結果一致，但由于國內相關研究均為單中心研究，樣本量不多，故年齡增長是否為進展期腺瘤的危險因素還有待多中心研究予以明確。筆者的研究提示吸煙與腺瘤發(fā)生相關，吸煙≥400支/年是平均風險人群發(fā)生腺瘤的獨立危險因素，這與LEE等[10]的研究結果一致，但本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙對進展期腺瘤的發(fā)生有促進作用。而FIGUEIREDO等[11]的研究結果提示吸煙主要與鋸齒狀息肉的發(fā)生有關，與傳統(tǒng)進展期腺瘤的發(fā)生無關，吸煙是否與進展期腺瘤的發(fā)生有關還存在爭議。

近年來研究發(fā)現(xiàn)代謝異常如肥胖、胰島素抵抗等是發(fā)生腺瘤的危險因素[12]。本研究結果提示超重或肥胖是平均風險人群發(fā)生腺瘤的相關因素，但不是其獨立危險因素，其原因可能與中心性肥胖對腺瘤的影響更為密切有關[13]，故在臨床工作中，選擇腰圍/臀圍等衡量中心性肥胖的指標可能比BMI更能有效地評估平均風險人群發(fā)生腺瘤的風險。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病不是平均風險人群發(fā)生腺瘤的相關因素，但卻是進展期腺瘤的獨立危險因素，提示合并2型糖尿病可增加進展期腺瘤的患病風險，故對于50歲以上、吸煙≥400支/年，同時合并2型糖尿病的平均風險人群應更加重視。

在性別方面，雖然男性的腺瘤或進展性腺瘤檢出率均高于女性，但男性卻不是發(fā)生腺瘤或進展期腺瘤的危險因素，其原因考慮與男性吸煙比例高于女性有關，檢出率在性別上的差異是受吸煙影響所致。飲酒對腺瘤的影響還存在爭議[14]，本研究未發(fā)現(xiàn)飲酒與腺瘤發(fā)生有關，但由于筆者在研究中采用飲酒次數(shù)而非酒精量定義飲酒，故飲酒是否與平均風險人群腺瘤的發(fā)生有關還需更多的研究予以明確。國外Meta分析提示膽囊結石可增加結直腸腺瘤發(fā)病的風險[15]，但在本研究中并未發(fā)現(xiàn)二者有關聯(lián)，其原因可能與研究對象入選標準有關，有膽囊結石病史尤其是已行膽囊切除的人群容易伴有慢性腹瀉、反復腹脹等癥狀，此類患者可能由于消化道癥狀比較明顯，未能納入研究。國外學者認為阿司匹林可減少結直腸腺瘤的發(fā)生，是保護因素[16]，但本研究中未發(fā)現(xiàn)服用阿司匹林與腺瘤及進展期腺瘤的發(fā)生有關，其原因考慮與樣本量不多，遺傳背景存在差異等因素有關。

本研究也有不足之處。首先，研究對象來源于主動就診的體檢者，其經(jīng)濟條件可能相對較好，存在入選偏倚，而研究對象是否存在臨床癥狀，由體檢者提供，與其記憶能力有關，存在信息偏倚；其次，未能對體檢者紅肉攝入量、運動情況等生活因素進行分析，且飲酒情況未根據(jù)酒精攝入量進行分類(上述信息的收集容易受個體文化程度和理解能力的影響，難以量化其標準)，在今后的研究中可選用問卷調查的方式予以改善。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)平均風險人群結直腸腺瘤、進展期腺瘤的檢出率分別為13.1%、2.7%，對該人群開展結直腸鏡檢查是有臨床意義的。年齡≥50歲、吸煙≥400支/年是結直腸腺瘤的危險因素，若同時合并2型糖尿病則增加發(fā)生進展期腺瘤的風險。臨床中，可將上述指標作為制訂平均風險人群結直腸腺瘤篩查依據(jù)的參考。同時也提示臨床，戒煙、控制體質量及避免2型糖尿病的發(fā)生可能是預防結直腸腺瘤的有效措施。