老年人能否用他汀類藥物預防冠心病（三）

文/中日醫院心臟科主任醫師 柯元南 圖片提供/壹 圖

老年人使用他汀類藥物的安全性

1 他汀類藥物與肝酶異常：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高是使用他汀類藥物后最常見的不良反應，ALT升高超過3倍正常參考上限(120U/L)的發生率為0.5%～2.0% ，多發生在用藥后3個月內。他汀類藥物引起的肝酶升高呈劑量依賴性，使用大劑量他汀類藥物者肝酶升高明顯多于使用小劑量或常規劑量者。他汀類藥物引起嚴重肝損害較少見。根據美國食品藥品管理局(FDA)報道，應用他汀類藥物的患者中每年每100萬有2例引起嚴重肝損害。老年人使用常規劑量他汀類藥物較少發生肝酶升高，使用大劑量他汀類藥物時肝酶升高發生率增高。

活動性肝病、失代償性肝硬化、不明原因的肝酶升高屬于他汀類藥物使用的禁忌證。但是，由高脂血癥引起的非酒精性脂肪肝，經改變生活方式血脂降低不明顯者，是可以用他汀類藥物治療的。他汀類藥物與抗肝炎病毒的藥物合用，可能會增加不良反應的發生。

推薦在使用他汀類藥物治療前進行肝酶檢測，用藥過程中應定時進行檢測。對于ALT輕度升高(120U/L)的患者，應根據病情，權衡利弊，決定是否使用他汀類藥物，并應加強肝酶的監測，一旦ALT超過3倍正常參考上限，或同時合并有其他肝功能異常(如膽紅素升高)，應停用他汀類藥物。

2他汀類藥物與肌損害：他汀類藥物引起的肌損害包括以下三種情況：①肌痛、乏力，但是不伴有肌酸激酶(CK)升高；②肌炎、肌痛或乏力等肌肉癥狀伴CK升高；③橫紋肌溶解(CK升高10倍正常參考上限以上，伴有腎損害及肌紅蛋白尿)，此時患者可排出茶色尿或無尿。

他汀類藥物誘發的橫紋肌溶解癥風險為0.04%～0.20%，肌損害總發生率1.50%～3.00%。老年人使用他汀類藥物后肌損害發生率為0.80%～13.20%。老年、瘦弱女性、肝功能異常、多種病并存、多種藥物合用、創傷或外科手術、甲狀腺功能減退、合并感染、原發性肌病等情況下，使用他汀類藥物可使肌損害發生率增高。此外使用大劑量他汀類藥物也可使肌損害發生率升高。所以，老年人在使用他汀類藥物時應注意有無肌肉酸痛、乏力等癥狀，并監測CK。如CK 升高大于5倍正常參考上限(1000U/L)，應減少他汀類藥物用量，并嚴密觀察；如果CK升高大于10倍正常參考上限(2000U/L)，應立即停藥。

3他汀類藥物與慢性腎病：他汀類藥物本身沒有明顯的腎毒性，不會導致慢性腎病。相反，由于慢性腎病(CKD)患者多數并非死于尿毒癥，而是死于心腦血管病，所以慢性腎病患者使用他汀類藥物可以獲益。但是由于老年人可能有不同程度的腎功能減退，所以在使用他汀類藥物時應當注意劑量，并加強對肝、腎功能及CK的監測。老年人由于肌酐合成減少，血肌酐水平有時不能反映實際腎功能情況，此時計算腎小球濾過率(eGFR)更能反映老年人實際腎功能情況。eGFR≥60ml/min/1.73m2(CKD 1～2期)的老年人，可以接受與一般人群相同的他汀類藥物劑量。eGFR60ml/min/1.73m2，相當于CKD3a～5期，且未接受透析或腎移植者，應適當減少他汀類藥物的劑量。

溫馨提示

推薦每天使用他汀類藥物不得超過以下劑量：

氟伐他汀80毫克 阿托伐他汀20毫克

瑞舒伐他汀10毫克 辛伐他汀40毫克

普伐他汀40毫克 匹伐他汀2毫克

如果他汀類藥物聯合依折麥布，可以減少劑量，從而提高安全性。

4他汀類藥物與新發糖尿病：他汀類藥物可以增高血糖，并增加新發糖尿病風險，原有糖耐量低減、老年及使用較大劑量他汀類藥物等，是他汀類藥物引起新發糖尿病的主要因素。但是，與他汀類藥物使心血管病高危患者明顯獲益相比，新發糖尿病的風險遠低于其心血管獲益。在用他汀類藥物治療的過程中，如果出現糖尿病，應按糖尿病給予適當處理。

5他汀類藥物與認知功能：美國FDA在他汀類藥物的說明書中補充“可能出現可逆性認知功能障礙的不良反應，如記憶力減退”。但是2013年阿爾茨海默病協會國際會議公布的40 000余例患者的薈萃分析顯示，他汀類藥物治療對認知功能沒有不良影響。468個II期或III期的隨機臨床試驗均未報道認知方面的不良事件。另一項薈萃分析顯示，他汀類藥物短期使用不影響認知功能，長期使用對腦動脈硬化所致的血管性癡呆有益。美國脂質協會(NLA)認為，使用他汀類藥物心血管疾病獲益遠超過認知功能障礙的不良反應。盡管如此，仍應在他汀類藥物使用過程中關注這一問題，一旦出現，應進行仔細評估，必要時停藥觀察。

6他汀類藥物與其他藥物的相互作用：辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀均是經過肝細胞中一種叫作“細胞色素P4503A4”(簡稱CYP4503A4)的肝酶進行代謝的，而一大批其他種類的藥物，如大環內酯類抗生素(紅霉素、克拉霉素等)、抗真菌藥(依曲康唑等)、抗艾滋病的HIV蛋白酶抑制劑、利福平、貝特類降脂藥(尤其是吉非貝齊)、環孢素、他莫昔芬、胺碘酮、華法林、硝苯地平、卡維地洛、質子泵抑制劑、優甲樂等也均是通過CYP4503A4這一肝酶代謝，因此與他汀類藥物相互作用，可能發生嚴重的不良反應。此外，在使用他汀類藥物治療過程中大量飲用西柚汁或酗酒，也會產生相互作用而增加肌病的風險。如果因其他疾病需要使用上述藥物，辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀等他汀類藥物應適當減量，或改用通過其他途徑代謝的他汀類藥物(如普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等)，并進行臨床監測，防止不良反應的發生。

總之，老年人由于發生心腦血管病風險更大，他汀類藥物治療帶來的獲益可能更大，所以應當積極使用他汀類藥物進行心腦血管病預防。但是由于老年人合并疾病較多，肝、腎等內臟器官功能有不同程度減退，而且聯合用藥較多，因此應當仔細權衡利弊，根據具體情況，選擇適當的他汀藥物和適當的劑量，制訂個體化的治療方案。在治療的同時，要加強監測相關指標。(全文完)