怎樣治療帶狀皰疹后神經痛

文/樊碧發 劉波濤

對于帶狀皰疹后神經痛(PHN)，國內的疼痛科醫生已經形成共識，那就是PHN治療目的是“盡早有效地控制疼痛，緩解疼痛伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質量”，而不再是原先的要求“根治疼痛”。治療PHN，藥物治療是基礎，無論患者是否需要接受微創介入治療，都不能忽視藥物治療的作用。

藥物治療

目前，治療PHN的一線藥物包括以普瑞巴林和加巴噴丁為代表的鈣離子通道調節劑，以阿米替林為代表的三環類抗抑郁藥和5%利多卡因貼劑；二線藥物包括阿片類藥物和曲馬朵。普瑞巴林和加巴噴丁這兩種藥物已經是目前臨床治療PHN的首選口服用藥，為避免頭暈和嗜睡，在使用中均應遵循以下原則：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量。對于三環類抗抑郁藥，其用于神經病理性疼痛的治療作用還是得到了廣泛的認可，除了阿米替林以外，多塞平、賽樂特等也在臨床上經常使用。盡量避免鹽酸多塞平和鹽酸曲馬朵的聯合使用，主要是為了避免潛在的心臟毒性。對于麻醉性鎮痛藥來說，增加了新的藥物，那就是丁丙諾啡透皮貼劑。之前曾說過對于非癌性疼痛患者，如果年齡和病程達到一定標準，可以考慮強阿片類藥物，比如口服奧施康定或外用芬太尼透皮貼。隨著丁丙諾啡透皮貼劑進入臨床，PHN患者有了更多的選擇，在使用非阿片類止痛劑不能良好控制慢性中重度疼痛時，可以考慮該藥（外用，持續作用時間可達1周）。《共識》也推薦了一些新的藥物，如文拉法辛、度洛西汀、草烏甲素等。而神經妥樂平、甲鈷胺仍然是神經營養方面的主要用藥。《共識》最后指出，“PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應，伴隨的睡眠及情感障礙的治療，藥物相互作用，藥物濫用的風險及治療成本等。藥物選擇應個體化，單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時，可考慮聯合用藥，選擇藥物時應注意選擇不同作用機制、療效相加或協同而不良反應不相加的藥物”。

微創介入治療

微創介入治療是疼痛科的核心技術，是指在影像引導下以最小的創傷將器具或藥物置入到病變組織，對其進行物理、機械或化學治療的技術。疼痛科醫生用于PHN的微創介入治療主要包括神經介入技術和神經調控技術。毋庸置疑，藥物治療仍是鎮痛的基礎。《共識》中多次強調，微創介入與藥物聯合應用治療PHN可有效緩解疼痛，同時減少鎮痛藥物用量，減少不良反應，提高患者生活質量。

神經介入技術包括：神經阻滯（如面部的眶上、眶下、頦神經阻滯和星狀神經節阻滯等）、選擇性神經毀損（如會陰部PHN采取奇神經節無水乙醇注射）、鞘內藥物輸注治療（如持續硬膜外鎮痛或鞘內嗎啡泵植入等）。

神經調控技術包括：脈沖射頻治療（如胸腰部PHN采取脊神經根脈沖射頻）和神經電刺激技術（如脊髓電刺激、外周神經電刺激或經皮電刺激等）。由于神經調控技術是通過電脈沖適當地刺激產生疼痛的目標神經，從而可以反饋性調整神經的傳導物質或電流，或產生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區域，達到緩解疼痛的目的。

可以說，這些微創介入治療技術都已經逐步發展成為疼痛科醫生的基本操作技能，也逐步成為疼痛科治療PHN的常用手段。

其他治療

1.心理治療

對于PHN患者，心理治療的重要性已經越來越得到認可。PHN患者都不同程度地伴有心理障礙，如焦慮、抑郁、緊張、煩躁等，嚴重者可以出現自殺傾向，所以對于PHN患者，疼痛科醫生已經意識到不能單純地只治療“疼”，還要治療“痛”。（“疼在你身，痛在我心”。）

2.無創的物理治療

無創的物理治療技術也有了新的發展，如經顱磁刺激(TMS)、超聲藥物透入治療、皮內藥物注射治療（以及進一步的無針注射系統）等。TMS是近年來發展的一種物理治療技術，通過局部的磁場對大腦皮層進行刺激早期是用于帕金森病、腦卒中后偏癱等。隨著研究深入，科學家發現它對頑固性神經病理性疼痛也有一定的療效。超聲藥物透入治療是新的給藥模式，通過特定頻率的超聲波，將鎮痛藥物透過皮膚定向輸送到神經，對于軀干部位的PHN有良好的效果，適用于老年體弱患者以及不愿意接受微創介入治療的患者。皮內藥物注射治療也是疼痛醫學針對PHN患者尤其是中老年人的特點開發的治療技術。該治療以及進一步的無針注射系統可以在疼痛門診廣泛開展。對于那些單純藥物治療已經無效、不能或不愿意接受微創介入治療的患者而言，這無疑增加了一種新的選擇方式。