交通事故致牙齒脫落的傷殘鑒定難點分析

關艮好

牙齒損傷程度的鑒定是法醫學鑒定中經常遇到的內容，雖然《人體損傷程度鑒定標準》對此規定十分明確，要求輕傷二級以上的損傷應以牙脫落或者牙折的數量為依據，但因致傷方式、個體差異、牙齒健康狀況和臨床醫療的不同影響，在實際臨床鑒定工作中常常遇到各種各樣的疑難問題，現綜合分析如下。

一、常見牙損傷程度的鑒定

臨床常見牙損傷主要分為牙挫傷、牙脫位和牙折斷三種。對于牙Ⅰ°～Ⅲ°松動，可根據《人體損傷程度鑒定標準》第5.2.5.j條評定為輕微傷；對于松動后形成的死髓牙，《人體損傷程度鑒定標準》沒有涉及，筆者認為死髓牙可發揮牙的正常功能達幾十年，應按牙缺損評定為輕微傷；對于牙挫傷Ⅲ°松動經正規治療無法保留且有拔牙適應癥而被臨床拔除的，應按牙脫落認定。牙折斷時，牙根折斷和根冠聯合折斷均可以直接認定為牙折。對于牙冠折斷，有人認為達牙冠部三分之一以上或二分之一以上的，即認定為牙折。這種觀點主要考慮的是牙冠折對“美觀”功能的影響程度。但《人體損傷程度鑒定標準》第6.6條明確規定，冠折須暴露牙髓腔時才能認定為牙折。故筆者認為，對于上下門牙，其“美觀”功能較其他牙齒更為明顯，建議在下次修改《人體損傷程度鑒定標準》時，應當予以充分考慮。牙脫位時，完全脫位的應直接認定為牙脫落，完全脫位后再植成功的，亦仍應視為牙脫落。對牙部分脫位臨床經復位和固定等治療痊愈的，應按牙松動認定。對牙部分脫位臨床經復位和固定等治療無效，根據拔牙適應癥拔除的，應按牙脫落認定。

二、乳牙與滯留牙損傷的鑒定

兒童時期乳牙的損傷，原則上應按照恒牙的損傷鑒定原則進行認定。但是處于換牙期間，通過臨床體檢、法醫檢查或影像片證實被損傷的乳牙相對應部位之恒牙基本萌出，乳牙牙根已大部分被吸收，僅有牙齦將其固定，輕微外力便可使其脫落，此時不能認定為牙脫落。滯留牙包括兩種情形，一是恒牙未萌出，滯留的乳牙完全代替了恒牙相應的功能。對此臨床上要求密切觀察，積極預防齲齒的發生，盡量延后滯留牙脫落時間。此類滯留牙損傷應予以損傷程度的評定。但因滯留牙較小，牙根較短，受到同等外力下較恒牙更易發生脫落，故應評定為條件性損傷。二是恒牙已經萌出，而乳牙滯留者。此時滯留牙并未執行恒牙相應的功能，且影響恒牙的正常生長及美觀，臨床上主張盡早拔除之。當此類滯留牙折斷或脫落時應評定為輕微傷。

三、義齒損傷的鑒定

活動義齒因未植入體內而處于活動狀態，故其損傷時不能視同正常牙損傷認定；種植牙已植入人體內，與人體有機地結合在一起，其損傷時應視同正常牙損傷認定。對于金屬烤瓷牙和金屬鋼牙等固定橋損傷，雖然其與左右健康牙齒有機地粘合在一起，但因未植入人體內，且損傷后無須手術便可修復，故損傷時不能視同正常牙損傷認定。

四、多生牙損傷的鑒定

多生牙屬變異牙，多呈小錐形或過小牙，因影響正常恒牙的生長和美觀，臨床上多建議盡早拔除。多生牙牙根較小，不在正常位置，造成脫落或折斷所需外力較正常牙小。當多生牙位于正常牙列之外的兩側或雖然位于正常牙列內，但其體積小，寬度未達鄰近牙寬度的二分之一時，其損傷不能視同正常牙損傷，不能認定為牙脫落或折斷。只有當多生牙位于正常牙列內，且其體積較大，寬度已達鄰近牙寬度的二分之一時，可視同正常牙損傷而認定為牙脫落或折斷。

五、牙損傷時傷病關系的認定

有時牙損傷是在牙齒疾病的基礎上發生的，此時牙齒受到外力極易發生折斷或脫落，鑒定時應根據外力大小、牙齒損傷和牙疾病情況綜合判斷，充分說明外傷與疾病各自在牙損傷中的作用。當外力很小，牙疾病成為牙折斷或脫落的主要因素時，外傷則為誘因，此時可評定為輕微傷。當牙病輕微，外傷成為牙折斷或脫落的主要因素時，則可根據相關條款直接進行評定。當外力和自身牙齒病變單獨存在均可以導致牙折，即外力與疾病關系難分主次時，外力與疾病為共同因果關系。老年人牙齒松動不牢，輕微外力即可脫落，牙齒損傷時應深入調查，審查病史，全面分析后綜合評定。

六、牙損傷時過度醫療的認定

鑒定中常出現損傷致Ⅰ°～Ⅱ°松動或部分脫位的牙齒被無原則地拔除的情況。凡非治療上的需要，無明顯的拔牙適應癥而拔除傷牙的，即屬過度醫療行為，不能認定為外傷所致牙脫落。少數正在醫治中的傷牙被傷者自行拔除，或傷牙脫落后不能講明原因的，均不能認定為外傷所致牙脫落，應按牙齒受傷當時的實際傷情進行認定。

參考文獻：

[1]淺析人體損傷程度法醫學鑒定的原則及要點[A]. 金利剛，沈文軍，丁鋼敏.法醫臨床學專業理論與實踐——中國法醫學會·全國第十六屆法醫臨床學學術研討會論文集[C]. 2013

[2]《人體損傷程度鑒定標準》中眶壁骨折的法醫學鑒定要點[A]. 祖明悅，陳德民.中國法醫學會·全國第十七屆法醫臨床學學術研討會論文集[C]. 2014

[3]淺析新舊標準過渡期人體損傷程度的法醫學鑒定[A]. 尹海洋.中國法醫學會·全國第十七屆法醫臨床學學術研討會論文集[C]. 2014

[4]淺析人體損傷的法醫學鑒定在交通事故中的作用[A]. 張維燦，李東玫.法醫臨床學專業理論與實踐——中國法醫學會·全國第十六屆法醫臨床學學術研討會論文集[C]. 2013

[5]人體損傷法醫學鑒定的回顧[A]. 趙淼，馬舒展，曹文英.中國法醫學會法醫臨床學學術研討會論文集[C]. 2000