結腸鏡檢查并發腸穿孔臨床分析

章劍堅

隨著人類社會及經濟的發展，人類對自身健康前所未有的關注。結腸腫瘤的篩查、早發現早治療、及早期腸癌內鏡下治療技術的不斷開展。對結腸鏡檢查提出了更多、更高、更嚴格的要求。總的來講，結腸鏡是一種比較安全的結腸檢查方法，但仍有一定出血、穿孔等并發癥的出現。本文著重介紹分析結腸鏡檢查并發腸穿孔。

1、臨床資料及方法

1）臨床資料我院2017年9月-2018年8月6日，結腸鏡檢查（包括腸治療）1520例，共發生腸穿孔3例（包括1例腸治療）。其中男性1 例 73歲，女性 2 例69，71歲。

2）方法：檢查前：上午結腸鏡檢查者口服聚乙二醇電解質散劑3盒（3000ml開水），前夜服用酚酞片6#口服。下午結腸鏡檢查者口服聚乙二醇電解質散劑2盒（2000ml開水）。所有患者腸道準備甲、乙級。

2、結果

3例結腸鏡檢查并發腸穿孔中，有2例因進鏡過程中并發腸穿孔，考慮穿孔部位腸粘膜損傷嚴重，均由外科醫師會診后行急診腸穿孔修補術+預防性腸造瘺，2例患者均康復出院。1例結腸鏡治療患者，行腸道息肉摘除術，創緣鈦夾夾閉，術后患者腹痛、發熱，查CT提示腹腔局部小范圍積氣，予以禁食、抗生素預防感染、補液后癥狀無緩解，后轉外科腸穿孔修補術+預防性腸造瘺，患者康復出院。

3、討論

本人收集臨床病例1520例，并發腸穿孔病例3例，腸穿孔發生率0.198%。有文獻報道結腸鏡檢查并發腸穿孔發生率0.03%-0.65%。

結腸鏡檢查并發腸穿孔原因分析：1.所謂的“暴力進鏡”，造成腸鏡直接對腸壁損傷，包括未經腸腔下盲目的推鏡，鏡身結襻，造成腸管過伸，鏡身捅破腸壁。2.腸壁本身存在薄弱點，如憩室、炎癥性腸壁腸粘膜廣發高度水腫，直乙交界等腸腔由固定向游離移行段，造成腸管破裂。3.誤入“歧途”，直接進入憩室，捅破腸壁。4.嚴重腸粘連，強行拉鏡，撕破腸壁。5.操作人員的熟練度。6..結腸鏡治療過程中穿孔多見于熱火鉗對周圍組織的嚴重熱損傷，圈套器收緊過程中將粘膜下組織及漿膜層一起套入等情況。7.患者高齡，基礎條件差，腸壁薄。

結腸鏡檢查并發穿孔對策：

術前了解患者一般身體情況（性別、年齡、基礎疾病、腹部疾病及腹部手術史）。

術中：1.在結腸鏡插入過程中絕不能蠻力操作，隨時隨地注意拉直鏡身，避免腸管結襻。忠實遵從“軸向短縮法”原則。每進一步都可試著退拉鏡。2.有效的體位變化及手法摁壓。3.不能準確判斷腸腔的情況下，絕不能盲目進鏡。只有正確判斷出腸腔的情況下盡量少注氣。4.拉鏡過程中時刻感受腸管阻力的變化，不斷的調節大旋鈕及右手旋轉及拉鏡的力度。5.結腸鏡治療過程中應常規性EMR注射，黏膜下形成水墊抬高粘膜層，減少粘膜下組織被圈套器套入造成腸穿孔，同時水墊的隔熱作用減輕粘膜下組織的熱損傷。

結腸鏡檢查時一旦發現腸穿孔或高度懷疑腸穿孔（劇烈腹痛、腹脹），應立即停止繼續進鏡。盡量快速發現腸穿孔所在部位及穿孔處腸粘膜損傷嚴重度的評估，留下穿孔部位圖像，根據穿孔部位腸粘膜損傷嚴重程度決定下一步診治方案。是立即行內鏡下鈦夾夾閉（+荷包縫合），同時術后禁食，抗生素預防感染、補液等保守治療；還是外科手術治療。退鏡前盡量吸盡腸管內氣體及腸內容物，同時小心、謹慎、快速的退鏡。

參考文獻：

[1]Heath B，Rogers A，Taylor，et al.Splentc rupure：an unusual complication of colonoscopy，1994.89：449-450.

[2]工藤進英，結腸鏡插入法 發行1997年8月15日 第1版第1次印刷。

[3]巖男泰、寺井毅，圖解大腸鏡單人操作法--基礎與應用2008年3月第1版第1次印刷。