關于法醫臨床失血性休克的鑒定案例分析

彭淑相

關鍵詞：法醫臨床學；失血；休克

在法醫臨床學實踐中，對外傷引起的失血性休克的損傷程度鑒定，如何把握標準？這是法醫學鑒定的難點之一。本文作者通過對3個外傷失血性休克的案例，對失血性休克的損傷程度鑒定問題作一探討。

1、案例資料

例1男33歲，因與人打架時被對方持刀砍傷全身多處。檢查見全身多部位刀砍傷，均已清創縫合，創口總長度達24cm。據某醫院病歷記載：傷者人院后血壓9.6/6.7kaP，脈搏110次/min；躁動，神志清楚，面色蒼白，大汗，全身失血較多，四肢冰冷，呈休克狀態，脈弱速。

入院后經輸血、補液等抗休克搶救治療，10余分鐘后病人生命體征趨向平穩，脈搏90次/min，血壓14.4/8.0kPa。

例2男42歲，被人用鈍物打傷頭部并大量失血。檢查見頭皮有4處挫裂創，均已清創縫合，創口總長度達10cm。據某醫院病歷記載：傷者人院后血壓10.7/8kpa，脈搏100/min，呼吸24次/min；面色蒼白，精神差，查體合作，稍激動、煩燥。經急診清創、止血、縫合并輸液1500ml，病人轉為安靜、清醒，血壓11.4/10.7kPa，脈搏95次/min，呼吸20次/min。

例3女，24歲，1h前被他人用刀刺傷胸部腹部入院，檢查見右胸部和右上腹部各有一長1.5cm的創口，已清創縫合。據某醫院病歷記載：傷者人院脈搏118次/min，呼吸22次/min，血壓9.3/6.4kPa；右胸腋中線第五肋間和右上腹部分別可見一長1.5cm傷口，與右胸腔相通；胸片提示右側血氣胸。神志恍惚，煩躁，皮膚、粘膜蒼白，四肢末梢濕冷。立即行清創縫合術，術中輸液1000ml，輸血200ml。術后脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓13.1/8.0kPa；神清，情緒穩定，皮膚、粘膜紅潤，四肢溫度正常。

2、討論

上述3例傷者均因外傷導致較多失血，臨床出現不同程度的失血性休克表現，但仔細分析病歷資料，傷者均因在醫院搶救及時，在清創、止血、縫合并給予輸血、補液等積極抗休克治療后，病人的生命體征很快趨向平穩。在糾正休克前，病歷資料僅提供了一次血壓值，無尿量的監測數據等，結合臨床表現分析，傷者應處于休克代償期即休克前期，而并未進人休克抑制期（休克期）。因此，本文作者認為，上述3例依據《人體重傷鑒定標準》第87條的規定，評定重傷的依據尚不充足，不能鑒定為重傷。

《人體重傷鑒定標準》第87條規定：“損傷引起失血性休克”定為重傷；（（人體輕傷鑒定標準（試行）》第49條規定：“各種損傷出血出現休克前期癥狀和體征的”定為輕傷。可見，把失血性休克均評定為重傷欠妥。在臨床上，按照休克的發病過程可將休克分為休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期或休克期。處在休克代償期（休克早期）的病人，由于機體對有效循環血容量減少的早期有相應的代償能力，病人的中樞神經系統興奮性提高，交感、腎上腺軸興奮，表現為精神緊張、興奮或煩燥不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快，尿量減少等。此時，如處理及時、得當，休克可較快得到糾正。否則，若病情繼續發展，便進人休克抑制期·（休克期），病人表現為神情淡漠、反應遲鈍，甚至可出現意識模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發給；脈搏細速、血壓進行性下降。嚴重時，全身皮膚、粘膜明顯發維，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測不出，尿少甚至無尿。若皮膚、粘膜出現癖斑或消化道出血，提示病情已發展至彌散性血管內凝血階段。從休克的發展過程來看，結合臨床分期，可以認為只有休克發展到一定階段，進人休克的抑制期，發生微循環障礙組織灌流量不足而使全身重要內臟器官發生繼發性損害時，才是對人體健康構成了重大傷害，才可以鑒定為重傷；而處于休克代償期的傷者只要搶救和處理措施及時得當，休克可很快糾正，不遺留任何后遺障礙，從而對人體不會有重大的傷害，就不能鑒定為重傷。因此，在法醫臨床學上，評定失血性休克，必須考慮休克出現的程度。

法醫學上對失血性休克的鑒定主要以傷者表現出的臨床癥狀和體征為主，輔以血壓、脈壓或脈率等數值的改變，并建議不能以一次血壓為準。對此，本文作者認為，在司法鑒定的操作實踐中，對于失血性休克的法醫臨床學鑒定不能單純根據醫院的診斷或片面描述，而應綜合分析，全面考慮包括血壓、呼吸、脈搏、尿量等一系列檢查和臨床表現。此外，失血性休克是一個全身性的病理過程，處于休克前期的病人通過及時補液等，加上機體自身的代償機制，一般在短時間內即可控制休克；但對于處于休克抑制期的病人，休克的治療就遠較休克前期復雜，同時休克得到控制和好轉所需的時間相應變長，往往要較長時間才能得到糾正，而此時機體需補充的液體量也相對較大。因此，鑒定時查閱病歷記錄的治療情況也相當重要，有的傷者因外傷引起大量失血，人院時已出現失血性休克的癥狀和體征，僅處于休克代償期，仍屬較輕。即使有的臨床表現已經接近休克抑制期的標準，但經及時搶救，輸血、輸液擴容后，病情迅速穩定，在客觀上，損傷引起的失血性休克還未對其健康造成重大傷害，不能鑒定為重傷。

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