血液灌流、血液透析濾過聯合血透治療尿毒癥難治性高血壓療效分析

宋書建

【摘? 要】目的：觀察血液灌流（HP）和血液透析濾過（HDF）聯合血液透析治療尿毒癥并發難治性高血壓（RH）患者的療效。方法：將52例患者隨機分為聯合血液灌流（HP）組和血液透析濾過（HDF）組，HP組在每周2次常規HD+每周1次HD+HP治療;HDF組行每周2次常規HD治療+1次HDF治療，HDF采用德國費森尤斯公司的4008S和4008B血液透析機。結果：26例患者經過HP及HDF治療后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、甲狀旁腺素水平均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05），HB、ALB、干體重變化差異無統計學意義（P>0.05），血壓均有改善。結論：尿毒癥患者RH的發生與中大分子毒素以及繼發性甲旁亢等有關，HP及HDF為有效的控制尿毒癥患者高血壓的方法，HP優于HDF。

【關鍵詞】血液灌流;血液透析濾過;尿毒癥;難治性高血壓;維持性血液透析

我院自2016年1月～2018年12月，共收治慢性腎衰竭（尿毒癥期）患者達到上述難治性高血壓標準者26例，探討有效的治療方法，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：52例患者均為維持性HD患者，經每周2～3次，每次4h充分透析半年以上，已達干體重，透析間期體重增加不超過干體重的5%，且透析充分，Kt/v>1.2，經聯合應用足量三聯以上的降壓藥物，甚至4、5聯仍出現持續性高血壓。將52例RH患者隨機分為HDF組和HP組，每組26例。HDF組男16例，女10例，年齡25～58歲，平均年齡（42.5±3.7）歲。原發病：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病4例，多囊腎4例。HP組男20例，女6例，年齡（20～62）歲，平均年齡（44.7±4.8）歲。原發病：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病4例，多囊腎3例，慢性梗阻性腎臟病1例。兩組患者性別、年齡、病因、降壓方案等基礎資料差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法HP組在每周2次常規HD+每周1次HD+HP治療;HDF組行每周2次常規HD治療+1次HDF治療，HDF采用德國費森尤斯公司的4008S和4008B血液透析機。血濾采用費森F60濾器，置換液量30L/次，透析采用F6HPS透析器（聚楓膜）;HP采用珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的HAl30型一次性使用血液灌流器。灌流器串聯在透析器之前，先灌流、透析2h，達到飽和后取下灌流器，再繼續透析2h。兩組患者均根據需要使用促紅素等藥物治療及調整用量。

1.3觀察指標：觀察治療前、治療8周后兩組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，同時測定兩組患者治療前后血紅蛋白和血PTH、腎功能、白蛋白，計算8w治療過程干體重的變化。

1.4統計學處理：結果以均數標準差和百分率表示，采用SPSS10.0統計軟件包對計量資料作t檢驗，計數資料作X2檢驗P<0.05，具有統計學意義。

1.5療效評定標準：顯效：只需2聯以下降壓藥，降壓藥減少，BP<140/90mmHg;有效：仍需3聯或以上降壓藥，降壓藥減少或未減少，BP<140/90mmHg;無效：服用超過3聯降壓藥，降壓藥未減少，BP>140/90mmHg。

2 結果

2.1療效：治療前HDF組、HP組患者收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，血紅蛋白、血PTH、腎功能、白蛋白比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療8周后，兩組患者收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和血PTH濃度均下降，HP組與治療前比較差異有統計學意義（P<0.01），HDF組與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），HP組治療后的上述各項指標與HDF組治療后比較下降顯著（P<0.05），兩組8周治療過程干體重的變化、血紅蛋白、腎功能（肌酐）、白蛋白差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

尿毒癥MHD的患者中，大多數都有高血壓，而且不易控制。透析患者合并高血壓的發病機制主要與容量負荷增加、腎素血管緊張素醛固酮系統激活、交感神經系統活性增加、內皮原性縮血管活性物質的增加、擴血管物質的減少、促紅細胞生成素的應用、甲狀旁腺激素分泌等因素有關[1]。大多數HD患者發生高血壓的原因與水鹽負荷過多有關，然而有部分患者，甚至報道有約49%的患者盡管通過血液透析去除了水份，血壓仍未能恢復正常，部分甚至更高，從而被稱作“透析RH”。一般認為其原因是腎素依賴以及中分子物質清除不充分。患者在透析前后均保持較高的血壓，透析脫水后，可使腎素分泌增加，使高血壓惡化，促使血流加速損傷內皮細胞致內皮素分泌增加，內皮素是強烈的縮血管物質，使腎血流量、腎小球濾過率顯著下降，腎臟缺血、缺氧，RA、Angll分泌增加，使內皮素釋放增加，形成惡性循環，導致RH。PTH是影響尿毒癥高血壓的重要中分子毒素之一。PTH與血管平滑肌上的受體結合，引起鈣離子內流，血管平滑肌收縮，血壓升高。PTH還刺激平滑肌細胞肥大。產生細胞外基質增多，導致血管壁增厚和高血壓。HDF通過彌散高效清除小分子物質和通過對流高效清除中分子物質。樹脂吸附罐的吸附比表面積大，吸附速率快，具有相對吸附特異性，可吸附相對分子質量較大的物質，并能有效清除尿毒癥患者血清瘦素、甲狀旁腺素等中分子毒素、改善患者皮膚瘙癢等癥狀。HA型樹脂吸附劑外層包被白蛋白火棉膠，外表光滑，有效避免了血液直接和吸附劑接觸而產生的血細胞、白蛋白等的破壞，具有較好的生物相容性，故本研究發現其治療過程中對血細胞、白蛋白、球蛋白等物質無顯著影響。我們考慮這兩種方式都可以清除中分子毒素，有利于改善頑固性高血壓患者的血壓。所以比較這兩種治療的效果。結果證實這兩種治療方法對頑固性高血壓都是有效的，且都沒有影響患者的腎功能、白蛋白、血紅蛋白和干體重。我們認為是清除了體內的中分子物質如血漿腎素（RA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、甲狀旁腺素（PTH）等所致。HP組療效優于HDF組。通過本實驗的研究，我們認為使用HAl30型一次性使用無菌血液灌流器作HD+HP療法生物相容性好，不良反應少，療效好，唯價格昂貴，不利于推廣。HD結合HDF治療價廉，療效稍差。這兩種方法近期療效比較滿意，遠期療效還有待于進一步觀察。

參考文獻

[1]湯學宇，陳燕芳，劉麗君，等.低鈉透析對合并頑固性高血壓尿毒癥患者血壓和心臟功能的影響[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（25）：116-117.