慢性房顫伴緩慢心室率合并心力衰竭1例報(bào)告

付飛

1 病歷資料

病人男，87歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘3年余，加重7天”于2014年6月17號(hào)入院。病人于80年代診斷為冠狀動(dòng)粥樣硬化性心臟病 心房顫動(dòng)（慢心室率43次/分）。有高血壓病史10年，口服替米沙坦40mg一日一次，查體： P：48次/分 R：23次/分 BP：140/100mmHg，神清，呼吸急促，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，雙肺聞及廣泛干濕羅音。心率50次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，無(wú)雜音，雙足背輕度浮腫。心電圖示：異位心律-心房顫動(dòng)（慢心室率） ST-T段改變 心肌肌鈣蛋白：《1ng/ml. 診斷為：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期 肺心病合并冠心病。2014年6月20號(hào)? 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫，平均心率是49bpm，最小心率是40bpm，發(fā)生于00：36，最大心率是85bpm，發(fā)生于16：46，室性早搏有137個(gè)，ST段改變，擬抗炎、止咳化痰、平喘治療無(wú)效，選用呋塞米40mg靜推抗心衰治療，患者咳嗽、咳痰、氣喘明顯緩解。連續(xù)使用4天，好轉(zhuǎn)出院。出院口服氨茶堿100mg tid，阿司匹林100mg qn，阿托他汀鈣膠囊20mg qd，替米沙坦40mg qd，呋塞米20mg bid，螺內(nèi)脂20mg bid，參松養(yǎng)心膠囊3粒 tid，每月隨訪一次，患者病情平穩(wěn)定。于2015年2月15號(hào)，患者又因“惡心、納差、乏力7天”入院。又?jǐn)M心衰治療，呋塞米靜推后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。2016年6月8號(hào)9點(diǎn)患者又發(fā)咳嗽、咳痰并納差、乏力入院。2016年6月9日9點(diǎn)30電解質(zhì)示：鉀： 2.1mmol/L，給予補(bǔ)鉀、利尿等治療，10時(shí)5分發(fā)現(xiàn)患者暈厥、意識(shí)不清，大聲呼叫不應(yīng)，查體：心音聽(tīng)不到，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止，予胸外心臟按壓， 腎上腺素注射液 1mg，靜脈注射"，10時(shí)07分鐘后予以心電圖：心房顫動(dòng)（心率52次/分），ST-T改變;測(cè)血壓：90/60mmHg，10時(shí)10分給予：多巴胺注射液快速靜脈滴注，10時(shí)16分患者意識(shí)、呼吸恢復(fù)，急診120轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。后經(jīng)電話(huà)隨訪，患者因心力衰竭在上級(jí)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

2?討論

慢性房顫屬于臨床應(yīng)用分類(lèi)，包含大部分持續(xù)性房顫和永久性房顫，是指藥物或電復(fù)律均失敗，醫(yī)生與患者均能接受房顫存在^[1]。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南概要^[2]指出房顫應(yīng)規(guī)范化使用抗凝+抗小血板治療。對(duì)于合并緩慢心室率患者，不管是教科書(shū)還是治療指南均首選起搏器治療，藥物治療并不推薦及詳細(xì)介紹。但在臨床工作中因各種因素影響不能行起搏器介入治療，仍需藥物治療。常用的抗緩慢心律失常藥物包括膽堿能受體阻斷藥（如阿托品）、β受體激動(dòng)劑（異丙腎上腺素、多巴胺、 如沙丁胺醇、特布他林）、氨茶堿^[3]及參松養(yǎng)心膠囊^[4]等中藥制劑等，目前無(wú)新的抗緩慢心律失常藥物出現(xiàn)。

心力衰竭定義：各種致病因素的作用下，心臟的收縮或舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致心輸出血量下降，從而使組織和器官血液灌注不足，同時(shí)伴有體循環(huán)或肺循環(huán)的瘀血表現(xiàn)的臨床綜合征 ^[5]。臨床上心力衰竭按部位可分為左心衰、右心衰和全心衰，①左心衰以肺循環(huán)瘀血為主。臨床表現(xiàn)以氣喘、咳嗽、咳痰，痰以白色或粉紅色泡沫痰。右心衰體循環(huán)瘀血為主。若表現(xiàn)以上腔靜脈瘀血，主要主肝、胃腸道淤血，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、上腹部不適、惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀^[6];若表現(xiàn)以下腔靜脈瘀血為主則可表現(xiàn)以尿少，下肢浮腫;也可上、下腔靜脈瘀血同時(shí)存在。③全心衰：可同時(shí)出現(xiàn)左、右心衰的臨床表現(xiàn)。根據(jù)2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭指南解讀^[7]推薦把ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用到每一位心力衰竭患者的治療中[如不能耐受ACEI 則選用ARB]，并強(qiáng)調(diào)治療藥物劑量應(yīng)調(diào)到最大耐受量，以使患者最大獲益。

慢性心室率合并心力衰竭者較少 ，此例老年男性患者，是由慢性房顫、緩慢心室率誘發(fā)的慢性心力衰竭。由于醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)因素等各方面原因患者未行手術(shù)糾正。患者在長(zhǎng)期與心房顫動(dòng)、緩慢心室率抗?fàn)幍倪^(guò)程中，機(jī)體已耐受慢性心力衰竭狀態(tài)，此時(shí)左心衰與右心衰以一種微妙的平衡存在。當(dāng)受外界因素刺激時(shí)出現(xiàn)平衡打破，則顯現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。第一次入院時(shí)以呼吸道感染誘發(fā)左心衰，表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，易誤診為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期等呼吸道感染性疾病;第二次入院，表現(xiàn)在消化道癥狀為主，易誤診為胃炎等消化道疾病;兩次都以利尿劑減輕心臟前后負(fù)荷達(dá)到治療目標(biāo)。第三次入院，表現(xiàn)為全心衰，以低血鉀癥為誘發(fā)因素。

筆者認(rèn)為，對(duì)慢性房顫、緩慢心室率誘發(fā)的慢性心力衰竭患者，選用增強(qiáng)心肌收縮力及抗心律失常的藥物應(yīng)該注意，目前的增強(qiáng)心肌收縮力及抗心律失常藥物均具有減慢心率或減弱房室結(jié)傳導(dǎo)的作用，使用抑制心率的藥物，會(huì)導(dǎo)致緩慢心室率加重，加重心力衰竭，故選用時(shí)應(yīng)慎重。利尿劑能減輕心臟前后負(fù)荷，安全有效，在此類(lèi)患者中應(yīng)做為首先使用。盡早使用AECI（或ARB）、硝酸異山梨酯類(lèi)、他汀類(lèi)及抗凝類(lèi)藥物，使用中醫(yī)中藥治療如：參松養(yǎng)心膠囊等。同時(shí)應(yīng)重視血鉀在心臟疾病中的地位，防止低血鉀進(jìn)一步影響心臟傳導(dǎo)功能和節(jié)律，定期復(fù)查血鉀，提高此類(lèi)患者生存時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

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[7]曾學(xué)寨，劉德平.2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭指南解讀[J].中國(guó)心血管雜志， 2016，21（5）：355-357.