試論Reason模型在空中交通管制中的應用

摘 要：據權威機構調查表明，航空運輸過程中70%以上的航空事故源于人為因素，這就使得影響人為因素的內在關系向來屬于學界關注的重點，基于此，本文簡單介紹了Reason模型的修正思路，并詳細論述了基于Reason模型的空中交通管制分解與實證分析，希望能夠為我國控制交通管制領域的發展提供支持。

關鍵詞：Reason模型；空中交通管制；人為因素

中圖分類號：V355 文獻標識碼：A 文章編號：1004-7344（2018）20-0139-02

前 言

Reason模型也被稱作“奶酪模型”，提出該模型的曼徹斯特大學教授詹姆斯·里森認為“孤立因素不是引發事故的主要原因，系統缺陷共同作用才是導致事故出現的罪魁禍首”，而隨著Reason模型獲得宇航、海運、采礦、核能等行業的認可，如何將Reason模型真正引入航空領域已經成為國內外學界關注的焦點，由此可見本文研究具備的較高現實意義。

1 Reason模型的修正思路

近年來國內外學界圍繞Reason模型開展了大量的理論研究與實踐探索，美國、澳大利亞、日本均結合Reason模型開展了空中交通管制事故調查分析模型的建設，但受到安全管理體制、中西方文化背景等差異的影響，國外的Reason模型研究經驗并不能原封不同的移植，因此本文提出了結合國外先進研究成果的Reason模型修正思路。決策失誤、管理不當屬于Reason模型前兩個層面，深入分析可以發現，決策失誤、管理不當均屬于管理范疇，且二者的差異僅存在于層次方面，這就使得我國很多空管組織存在不能較好區分決策失誤與管理不當的問題，因此本文開展的Reason模型修正將合并決策失誤與管理不當，由此即可大幅提升模型的普遍適用性。而結合美國、澳大利亞、日本結合Reason模型開展的空中交通管制事故調查分析模型探索，本文得出了圖1所示的修正后空中交通管制Reason模型，該模型的層次可描述為：“防御系統失效→不安全行為→發生不安全行為的條件→管理失效”[1]。

2 基于Reason模型的空中交通管制分解

圖2直觀展示了由管理失效、不安全行為前提、不安全行為、防御系統組成的基于空中交通管制的事故調查分析分解框架，結合該圖可直觀了解基于Reason模型的空中交通管制分解思路。

2.1 防御系統

減災系統、告警設備、相關人員屬于防御系統的主要構成因素，各因素的具體職能如下所示：①減災系統。主要包括應急管理體系、跑道攔阻系統、跑道安全區等，事故或事故征候的嚴重程度能夠通過減災系統得到較好控制。②告警設備。主要負責最低安全高度告警、短期沖突告警等，由此提供的提醒和保護需得到關注。③相關人員。主要包括簽派人員、機組人員、帶班主任、監控管制員、協調管制員等，發生差錯的相關糾正屬于相關人員的主要職能[2]。

2.2 不安全行為

結合圖2不難發現，不安全行為可細分為失誤與違章，二者的具體構成如下所示：①失誤。結合實際調查，本文總結了空中交通管制員的常見失誤，主要包括填（輸）錯信息、發錯指令、判斷失誤、忘記信息、遺漏信息、看錯信息、聽錯新型等，如將6600高度進程單填寫為3600便屬于典型的填（輸）錯信息，而夜間指揮飛機進近著陸忘記開放助航燈光則屬于典型的忘記信息。結合空中交通管制員的常見失誤，可將空中交通管制的失誤細分為技能失誤、決策失誤、記憶失誤、感知失誤，其中技能失誤的出現主要是由于管制員響應、執行決策方案和運用技術的能力有所欠缺，決策失誤是由于管制員不能較好提取感知和記憶信息實現行動方案優化，記憶失誤則表現為管制員記憶的重復次數和刺激感官深刻程度存在不足，而感知失誤則是由于管制員感覺器官利用、注意力分配存在不足。②違章。管制員違反規章制度以及程序、手冊、標準的一切行為均屬于違章，空中交通管制員必須熟練掌握各類規章制度方可避免違章問題的出現。深入分析不難發現，管制員的違章可細分為有意違章和無意違章，二者的區別在于違章的管制員是否清楚了解自身行為與規章制度不相符。此外，違章還可以細分為習慣性違章和偶然性違章，前者指的是有意違章成為一種習慣，而后者的違章則發生于特定情景下[3]。

2.3 發生不安全行為的條件

結合Reason模型與我國空中交通管制實際，可確定發生空中交通管制不安全行為的條件主要包括相關人員不適宜于管制員、環境不適宜于管制員、軟件不適宜于管制員、硬件不適宜于管制員、個人狀況不佳，具體組成如下所示：①相關人員不適宜于管制員。班組成員溝通不暢、交叉檢查不足、簽派員缺乏友善支持均可能導致管制員包括班組資源管理失效，這一典型發生不安全行為的條件需得到重視。②環境不適宜于管制員。管制室尺寸、布局、氣候環境、外界干擾、氣象條件等均能夠影響管制員工作的開展，飛機性能差、地面交通活動復雜或不均衡帶來的影響也需要得到關注。③軟件不適宜于管制員。這里的軟件包括故障制度、操作程序、運行手冊、應急救援程序、法律法規等，硬件存在缺陷構成的發生不安全行為條件同樣需要得到關注。④硬件不適宜于管制員。這里的硬件包括管制席位、座椅設計、監視設備、燈光遙控系統等，而匹配、可靠程度差帶來的影響必須得到關注。⑤個人狀況不佳。管制員心理狀況差、生理狀況差、身體或心智不能滿足要求屬于較為典型的個人狀況不佳，而發音不清晰、反應遲鈍、動作不敏捷、麻痹大意、自負自滿、情緒波動、班前休息不夠。飲食不當同樣屬于個人狀況不佳范疇。

2.4 管理失效

結合詹姆斯·里森的研究與我國空中交通管制實際，本文認為系統中的隱性差錯屬于管理失效的主要構成，雖然這些隱形差錯看似在空間與時間上遠離事故，且系統安全似乎不會受到這類管理失效的威脅，但容易被忽略的潛在差錯往往影響較為深遠，這類管理失效主要由督促檢查、運行管理、組織架構、資源管理、組織文化五部分組成，具體組成如下所示：①督促檢查。規則制度執行情況、管制員資格的檢查缺失屬于督促檢查的主要構成，檢查不當、沒有發現運行中的違章行為、沒有定期向高層匯報安全形勢同樣屬于空中交通管制中的隱性差錯。②運行管理。沒有按照《中國民用航空空中交通管制崗位培訓管理規則大綱》培訓、排班不合理、沒有提供足夠的班前準備時間、危險識別能力欠缺等屬于較為典型的運行管理問題，由此引發的管理失效必須得到關注。③組織架構。機構設置不完善、外包及派出業務管理不明確、問責措施不明確、管理幅度設置不科學屬于組織架構存在的典型不足。④資源管理。物力、財力、人力、信息等資源管理的不科學將引發管理失效，合格管制員數量不足、福利待遇投入不足均屬于其中典型。⑤組織文化。員工的思維模式、思維方法會受到組織文化的直接影響，如組織對違章態度、員工安全意識存在問題，管理失效情況很容易出現。

3 實證分析

為提升研究的實踐價值，本文選擇了一起因空管原因導致的兩架飛機在10800m高空相撞造成71人全部遇難的空難作為研究對象，結合上文研究，可得出表1所示的空難發生原因，本文研究價值由此便得到了較好證明。

4 結 論

綜上所述，Reason模型能夠較好服務于空中交通管制，在此基礎上，本文涉及的實證分析內容，則提供了可行性較高的Reason模型應用于空中交通管制的路徑，而為了進一步推動我國空中交通管制事業的發展，如何實現Reason模型層次分類絕對獨立、解決某些環節存在的交叉現象必須得到關注，我國民航空中交通管制行業特點也必須在其中有著更直觀體現。

參考文獻

[1]耿增顯，趙嶷飛，孟令航.基于Reason模型的航空器事故調查分析軟件設計[J].中國民航大學學報，2013，3103：6～9.

[2]鄭 毅.Reason模型在空中交通管制中的應用[J].硅谷，2015，804：162+171.

[3]彭朝榮.REASON模型在航空事故分析中的應用[J].長沙航空職業技術學院學報，2017，1703：83～88.

收稿日期：2018-6-10

作者簡介：王冬瑋（1990-），男，助理工程師，本科，主要從事空中交通管制工作。