個案管理在腦卒中患者中的應用

林立文，林 嵐，劉真秀

（吉林大學第一醫院神經內科，長春 130061）

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現的急性腦血管疾病，具有發病率高、致殘率高、病死率高、復發率高和經濟負擔重的特點[1-4]。個案管理作為一種新型醫療管理模式，于上個世紀70年代開始在美國、澳大利亞等國家發展起來，并很快發展成熟，主要應用在糖尿病、癌癥、艾滋病、精神疾病等慢性病的治療護理方面，在保證醫療質量的同時降低了醫療成本[5-7]。美國個案管理學會（CMSA）提出：個案管理是一個合作的過程，包括評估、計劃、執行、協調、監督和評價所選擇的醫療服務，通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足患者全面的健康需求，改善醫療服務質量，提高成本效益[8]，因此，本研究旨在調查個案管理在腦卒中患者中的應用效果，并分析產生這種效果的原因，為今后的護理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1－ 6月收治的腦卒中患者共計108例作為研究對象，按照時間先后順序將1－3月入院的54例分為對照組，4－6月入院的54例分為觀察組。對照組男3例，女19例，年齡36.1～79.8歲，平均（57.3±0.5）歲。觀察組男34例，女20例，年齡35.7～80.2歲，平均（58.1±0.4）歲。2組在性別、年齡、腦卒中類型、肢體偏癱情況、文化程度及收入等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 1）所有患者均為初次發病，并符合腦卒中的診斷標準[9]；2）均簽署自愿加入研究的知情同意書；3）意識清楚，能夠配合調查研究；4）生命體征平穩，無進行性加重等情況的發生。排除標準：1）生命體征不穩定、有進行性加重可能者；2）合并有心臟病、哮喘、癌癥、精神疾病等嚴重慢性疾病患者；3）不愿意加入研究的患者。

1.3 治療方法 2組入院后，均給予腦卒中標準治療方案，在護理方面，對照組入院后第1天，護士給患者介紹科室環境、主治醫師、責任護士、探視陪護制度等；入院后第2天護士告知患者各項檢查的方法、注意事項、檢查結果的含義等；入院后第3天為患者進行疾病危險因素的分析及健康教育；第4天講解口服藥的方法及作用；第5天講解腦卒中早期肢體康復的方法和注意事項；平時患者如有疑難問題，護士隨時給予解答，如果問題難度較大，由護理組協商后統一答復患者；出院時為患者做出院宣教，指導患者出院后的服藥方法、康復要點及定期復查等。

觀察組入院后，在對照組的護理基礎上增加：1）成立個案管理小組[10-11]，個案管理小組由2名主治醫師（均為副教授職稱）、2名康復師、4名本科及以上學歷的主管護師組成，主管護師工作年限均在5年以上，在進行具體工作之前，先由科室對4名主管護師進行個案管理相關內容培訓，培訓內容分為理論和實踐2個部分。理論部分主要包括腦卒中的治療、護理、肢體康復知識、腦卒中用藥注意事項、個案管理基礎知識、溝通的方法與技巧、心理護理的注意事項等。實踐部分包括到康復科、心理科診室輪轉實習，實習結束后進行個案管理流程的預演示，發現問題，及時解決。整個培訓為理論和實踐各20課時。整個工作過程由四名主管護師作為負責人，負責整個個案管理的評估、計劃、實施、協調、監督、評價等工作。2）個案管理小組工作方法：①收集資料階段 收集患者基本資料，包括腦卒中類型、病灶部位、肢體偏癱情況、是否存在吞咽困難以及吞咽困難程度、是否能自主進食和如廁、患者和家屬對疾病危險因素的認知程度、家屬對患者的理解支持程度、患者焦慮抑郁程度、患者對早期康復的認識和堅持程度等。②評估階段 評估患者存在的護理問題，按照首優、次優原則進行排列，為下一步計劃階段做好準備。③計劃階段 討論對患者進行個案管理的最佳方案，包括治療、護理、肢體康復等，經小組內成員討論后達成最終計劃方案。④實施階段 按照計劃對患者實施個案管理，并觀察效果。⑤評價階段 觀察患者病情的變化、目標完成情況及原因，進行評價，為下一個個案管理方案提供依據。

1.4 評價指標

1.4.1 患者肢體康復功能的評價 應用Fugl-Meyer 運動功能評分量表（FMA）進行評價，總共50項，最高積分100分。分值越高，功能越好。總分＜50分表示患肢嚴重運動障礙；50分≤總分＜85分表示患肢體明顯運動障礙；85分≤總分＜95表示患肢體中等運動障礙；95≤總分＜100分表示患肢輕度運動障礙；100分表示正常。

1.4.2 生活質量 應用腦卒中影響量表 SIS（stroke impact scale）進行評價，該量表包含力氣、手功能、ADL/IADL、移動能力、交流、情緒、記憶與思維參與8個測量方面，59個條目，每個條目分別計分1、2、3、4、5分，總分相加，經過換算之后，得分越高，生活質量越高。

1.4.3 對護理工作的滿意度 應用科室統一制定的護理工作滿意度調查表進行測試，共計10道選擇題，每題4個答案，分別是0、5、8、10分，滿分100分。內容包括對護士各種操作、健康教育水平、服務態度、病區環境、對患者病情了解情況、肢體康復指導、出院宣教等滿意程度，總分相加后得分越高，滿意度越高。

1.4.4 住院時間 以患者實際住院天數為準。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，其中計量資料以均數±標準差（x± s）表示，組間比教采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組肢體康復功能比較 見表1。

表2 2組肢體康復功能比較（x± s ，n = 54）

2.2 2組生活質量比較 見表2。注：與對照組比較，# P＜0.05

表2 2組生活質量對比（x± s ，n = 54）

2.3 2組對護理工作滿意度及住院天數比較 見表3。

表3 2組對護理工作滿意度及住院天數比較（x± s ，n = 54）

3 討論

3.1 個案管理能有效提高腦卒中患者肢體康復的能力腦卒中后患者肢體功能障礙比例高[12]，對患者影響大。康復訓練可以提高殘存腦細胞的興奮性，使病灶周圍的腦細胞形成新的神經通路，促進腦卒中后各種神經功能的恢復[13-14]。由于個案管理是一個醫、技、護、患共同參與的過程，并能根據患者自身的特點，為患者設計出適合每個人的方案，所以對腦卒中后患者的康復具有非常重要的意義。在本研究中，各個腦卒中患者肢體功能障礙程度不同、對疾病的認識、對康復的理解也參差不齊，所以患者總體肢體康復的積極性并不高，應用個案管理方法后，護士針對每個患者的不同特點，為患者講解早期肢體康復的重要性，并聯合康復師為患者做示范，重點突出；經常督促患者進行康復鍛煉、定期檢查患者康復成果、增強了患者進行肢體康復的積極性和持久性。

3.2 個案管理能提高腦卒中患者生活質量 研究[15-19]認為，個案管理能提高慢性疾病患者的生活質量，并研究取得了一定的成果。在本研究中，個案管理者（護士）收集患者資料后，為患者制定一個完整的護理計劃，然后將所收集的患者資料提供給個案管理團隊各個成員，并與患者家屬進行溝通、對患者進行有效評估[20]，然后實施個案管理。整個過程中家屬和個案管理小組成員緊密配合，對患者的關懷和照顧依據科學理論知識、遇到問題及時溝通，可以很容易解決影響患者的生活質量問題，所以觀察組生活水平提高較快。

3.3 個案管理能有效提升腦卒中患者對護理工作的滿意度，減少患者住院天數，降低醫療成本 護理滿意度一直是評價護理工作水平的金標準之一，由于觀察組患者肢體康復水平、生活質量明顯提高，患者和家屬對護士工作的好評明顯高于對照組。護士在住院期間對患者開展健康教育，將預防腦卒中的危險因素、如何提倡健康生活方式、如何繼續進行康復訓練等方法教給患者，使患者真正掌握預防腦卒中的方法，減少了患者二次住院的概率。