152例瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道試產的臨床分析

肖淑芳 陳賽英

（福建省莆田市第一醫院婦產科，福建 莆田 351100）

近10余年來，我國的剖宮產率居高不下，瘢痕子宮逐年增多。隨著我國二胎政策全面開放，有剖宮產史再次妊娠的孕婦明顯增高，瘢痕子宮再次妊娠存在的一系列風險是不容忽視的，近些年來剖宮產瘢痕部位妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂逐漸增多，為二胎分娩帶來極大隱患，瘢痕子宮也成為剖宮產的主要原因。隨著產科質量的不斷提高，降低剖宮產率是每個產科醫務工作者的職責所在。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇值得探討和分析。筆者對本院152例瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道試產的臨床資料進行深入探討分析，希望能為更多的產科醫務工作者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年6月至2017年6月收治的896例瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦，其中152例選擇陰道試產作為觀察組，年齡22～36歲，平均（23.6±3.6）歲，孕周37～41周，平均（38.4±1.5）周，距上次剖宮產時間2～12年，平均（4.6±2.5）年，孕晚期進行彩超測量子宮下段瘢痕厚度2.5～4.6 mm，平均（3.5±0.2）mm。另隨機選取120例我院同期收治的非瘢痕子宮初次足月妊娠的產婦作為對照組。年齡20～37歲，平均（24.6±3.2）歲，孕周37～42周，平均（38.5±3.6）周，比較兩組孕婦的年齡及孕周無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入觀察組條件，需同時具備以下幾點：①既往只有一次剖宮產史，且為子宮下段剖宮產，無子宮切口感染、撕裂等并發癥；②首次剖宮產無產科指征，本次妊娠亦無新的剖宮產指征；③距前次剖宮產時間2年以上；④分娩前B超測量子宮下段瘢痕厚度2.5 mm以上，肌層回聲連續性良好；⑤胎盤位置正常，無前置胎盤；⑥無內外科合病癥及產科并發癥；⑦預計胎兒體質量＜3.5 kg，骨盆+胎兒評分≥7分；⑧患者知情同意后自愿選擇陰道試產。

1.2.2 產科處理：觀察組與對照組兩組患者分娩前均進行骨盆、軟產道、胎位、胎兒大小全面評估，篩選符合陰道試產條件，充分術前準備下陰道試產，必要時緊急剖宮產。產程中觀察指標：生命體征、產程進展情況、胎心情況、宮縮情況、子宮下段壓痛情況、腹型等，盡早識別產程異常、胎心異常、頭盆不稱、先兆子宮破裂等，一旦發生異常情況緊急剖宮產或陰道助娩終止妊娠。觀察組產后除了促宮縮等處理后，需常規行軟產道探查，排除子宮破裂等處理。

1.3 觀察指標：觀察兩組產婦的陰道試產成功率、子宮破裂、產后2 h總出血量、新生兒Apgar評分、住院時間等情況。

1.4 統計學方法：數據采用SPSS軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2015年6月至2017年6月，我院收治的896例瘢痕子宮再次足月妊娠的患者中，152例進入觀察組，試產率16.9%，124例試產成功，產后探查軟產道，無1例子宮破裂，試產成功率81.5%，28例產程中轉急診剖宮產，其中產程中因疼痛放棄試產者7例，產程進展異常11例，胎心異常8例，子宮下段壓痛可疑先兆子宮破裂2例。120例非瘢痕子宮陰道試產作為對照組，105例陰道試產成功，試產成功率87.5%，15例中途轉剖宮產，3例因產婦主觀因素要求剖宮產，8例產程異常，4例胎兒宮內窘迫。兩組在其中陰道試產成功率、產后2 h總出血量、子宮破裂、新生兒Apgar評分、住院時間等比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者分娩情況對此（

表1 兩組患者分娩情況對此（

組別 n 出血量/mL 新生兒Apgar住院時間子宮破裂試產成功率(%)分(d) (例)觀察組 152 240.2±129.7 8.5±0.7 4.5±1.7 0 81.5對照組 120 221.5±92.3 8.6±0.5 4.2±1.5 0 87.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

2012年世界衛生組織（WHO） 公布的中國剖宮產率高達46.2%，部分地區高達71.58%[1]。從以上資料顯示，剖宮產術后再次妊娠，分娩方式選擇上，大部分仍選擇剖宮產，陰道試產率很低，這不僅與目前醫院的醫療水平有關，也與當前不良的醫患關系有關。長久以來形成一個觀點，一次剖宮產次次剖宮產，如此惡性循環，與造成近幾年剖宮產率居高不下有一定的關系。隨著剖宮產率的增加，母嬰的并發癥也逐漸增加，因此剖宮產后，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式成為近幾年產科臨床研究的熱點。眾所周知，剖宮產的產后出血率、羊水栓塞發生率、產褥病率、盆腔粘連發生率等均高于陰道分娩者。研究顯示，瘢痕子宮再妊娠患者子宮破裂、大出血等并發癥發生率比正常產婦高5倍以上，嚴重威脅產婦生命安全[2]。所以，對瘢痕子宮再次妊娠做好圍生期規范管理，選擇合適的分娩方式至關重要。為了進一步提升陰道試產成功率，強化瘢痕子宮再次妊娠的陰道試產臨床工作的標準與規范性，2004年，美國婦產科學院（ACOG）制定并發布了相關臨床治療指南，通過該指南對陰道試產的臨床適應證進行了明確[3]。根據指南及具體臨床情況，我院對瘢痕子宮再次妊娠進行規范化產科管理，孕期定期產科檢查，了解前次剖宮產原因，排查此次妊娠合并癥及并發癥，確定終止妊娠的最佳時機及分娩方式。

本研究中896例剖宮產術后再次足月妊娠孕婦中，僅152例選擇陰道試產，陰道試產率低僅16.9%，大部分選擇了再次剖宮產，選擇剖宮產的744例患者中，有63.2%的患者客觀條件上符合陰道試產的指征，因各種主觀原因，比如害怕子宮破裂、懼怕分娩疼痛、家屬不愿承擔風險等，選擇了再次剖宮產。這與近年來醫患關系緊張，產科醫療糾紛增加，為降低醫療風險，醫務人員不愿主動過多對瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩進行宣教，反而是不斷強調經陰道試產存在子宮破裂的風險，使得大部分產婦選擇剖宮產。產科醫務工作者積極做好剖宮產術后再次妊娠的產前宣教，使孕婦及家屬了解陰道試產的利弊，孕期加強管理，合理控制孕期體質量，降低巨大兒發生率，為瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產創造條件。本研究也提示了陰道試產成功率高達81.5%，無一例出現子宮破裂。與對照組比較，觀察組在陰道分娩成功率、產后2 h出血量、新生兒Apgar評分、住院時間上均無統計學意義，P＞0.05。可見瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道試產在一定條件下是安全有效的一種分娩方式。大量的研究認為只要嚴格掌握陰道試產的適應證，正確地評估患者的條件，并且時刻做好發生不良突發事件時的救治準備，可以將危害降到最低，所以應適當鼓勵有陰道分娩條件子宮再次妊娠患者選擇陰道分娩[4]。

對于本研究，瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道試產，總結以下幾點經驗：①嚴格篩選滿足陰道試產條件的病例。參照上面納入觀察組條件。②患者對陰道分娩方式利弊充分知情告知，自愿選擇陰道分娩，并愿意承擔一定風險；③按剖宮產的術前準備下陰道試產；醫院具備突發事件的救治能力，如在發生子宮破裂、胎兒宮內窘迫等情況具備緊急剖宮產的條件；④產程中應留置導尿觀察尿色情況、持續胎心監護、監測生命征、注意子宮下段壓痛及腹型情況，一旦出現異常，及時處理，懷疑子宮破裂立即停止試產，根據產程情況改緊急剖宮產或陰道助娩終止妊娠；⑤瘢痕子宮可在沒有任何征兆的情況下發生子宮破裂，發生子宮破裂時常伴隨胎心變化。胎心監護作為產程中最重要的觀察指標，整個產程給予持續胎心監護，動態評估，判斷胎兒宮內情況，對于胎心異常要引起重視，及時判斷，分析原因，果斷處理，適時采取陰道助娩或剖宮產結束分娩；⑥產后注意陰道出血情況，收集出血量，促進子宮收縮處理，常規進行軟產道探查，結合B超檢查，排除軟產道裂傷及子宮破裂可能；⑦成立產科急救小組，平時加強業務學習，熟練掌握產程中異常情況的判斷及處理，加強訓練緊急情況下剖宮產的手術技巧。從醫療技術及硬件設備上為瘢痕子宮經陰道試產創造條件。

總之，瘢痕子宮再次足月妊娠在一定條件下經陰道試產是安全可行的，母嬰結局良好，與非瘢痕子宮妊娠陰道試產結局無差異，在一定程度上避免再次手術帶來的不良愈后。但陰道試產風險也是存在的，應全面評估是否符合陰道試產條件，在充分術前準備嚴密監護下陰道試產，確保母嬰安全。