基于畢業制設計的社區高血壓自我管理模式與效果評價研究

陸菊萍 李程躍 呂軍 湯偉琴

（1上海市嘉定區嘉定鎮街道社區衛生服務中心 上海 201899）

（2復旦大學衛生發展戰略研究中心 上海 200032）

高血壓是全世界最常見的慢性病，也是很多疾病的基礎病變。隨著我國居民生活條件的改善，高血壓的發病率呈逐年上升趨勢[1]。流行病學調查顯示，上海市15歲成人高血壓患病率達31%[2]。國內外的相關實踐證明，高血壓可防可控。自我管理教育項目是國內外用于慢性病管理的有效方式之一[3]，但是現階段所實施的工作中仍存在較多問題。因此，探索新型的高血壓自我管理模式對社區高血壓防治工作是緊迫和必要的。本研究在現有的高血壓自我管理模式的基礎上進行探索與創新，引入信息化手段，創建高血壓患者“能進能出”的自我管理模式。

1.對象與方法

1.1 對象

選取2015年10月—2016年11月新納入高血壓管理系統的788名高血壓患者為本次研究的調查對象。排除標準：繼發性高血壓患者；意識言語不清、行動不方便及不愿意參加調查的患者。根據患者所在居委隨機分成干預組（369例）和對照組（419例），干預組男164例，女205例，平均年齡69.92±10.083歲；對照組男211例；女208例，平均年齡66.59±11.08歲；兩組在性別、年齡方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）問卷調查表。調查對象基本情況，包括性別、年齡、文化程度、家族史、病程等；高血壓知信行情況，包括高血壓診斷標準、高血壓危險因素、高血壓并發癥、相信遵醫囑服藥可以控制血壓、相信改善生活方式可以控制血壓等以及飲食、運動、服藥依從性等行為現狀。（2）體格檢查。包括身高、體重、血壓。

1.2.2 指標定義 （1）規律運動：每周至少3～5次，每次至少堅持30分鐘運動（慢走、跳操、太極拳等）（2）高鹽飲食：每人每天鹽攝入量6g以上。（3）血壓控制良好：血壓值以兩次血壓測量的平均值為準，參照《中國高血壓防治指南（2010版）》，血壓控制良好是指平均收縮壓<140mmHg，且平均舒張壓＜90mmHg。

1.2.3 干預方式 所有調查對象觀察時間為1年。對照組采用傳統的社區高血壓管理方式，定期隨訪、測量血壓。干預組采用畢業制高血壓自我管理模式進行健康干預，由9個團隊負責具體實施，每個團隊由1名家庭醫生、1名護士及1名公衛醫生組成。針對干預對象不同的年齡、文化、職業、治療依從性等情況，以傳統的課堂教育、家庭醫生面對面教育、自制高血壓手冊發放、家屬教育及微信群、公眾號等信息化手段宣傳高血壓防病知識，推薦控制血壓的良好生活方式，以讓高血壓患者在日常的飲食、運動、用藥、血壓監測等方面進行自我管理，循序漸進地促進患者高血壓防治知識、技能和信念的提高。通過強化自我管理教育，患者能夠適應自我管理生活，逐步減少隨訪頻度進行自我管理[4]。同時，每年對高血壓患者進行測試評估，測試合格的高血壓病人，給予畢業，不再納入管理，測試不合格患者繼續進行自我管理。

1.2.4 評價指標 分別對以下指標進行評價，包括高血壓知識知曉情況、行為管理及血壓達標率。高血壓知識知曉情況共8小題40分，行為管理情況共5小題60分，合計100分，≥80分且血壓達標為合格，予以畢業。血壓不達標者，一律不予畢業。

1.2.5 統計分析 應用Epi Data3.0建立數據庫，Excel2007導出相關分析資料，應用SPSS20.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組干預前后高血壓知識掌握情況比較

干預后，干預組的高血壓知識知曉情況明顯比干預前有所提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對照組干預前后的高血壓知識掌握情況差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 干預前后的高血壓知識掌握情況比較

2.2 兩組干預前后行為管理情況比較

干預后，干預組的高血壓患者行為管理方面有了明顯改善，吸煙飲酒人數減少，規律服藥、規律運動人數增多，減少了高鹽飲食，堅持定期監測血壓的人數也明顯增多。采取健康行為的高血壓患者，干預前后的構成比差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組干預后的行為管理情況與干預前的差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 干預前后的行為管理情況比較

2.3 干預后兩組患者的血壓控制情況比較

在實施干預前，對照組和干預組的血壓控制率比較無差異（P＞0.05），干預后干預組的血壓控制良好人數為307人，血壓控制率(血壓控制率=血壓值＜140/90 mmHg的人數/本組研究人數)為83.2%，對照組血壓控制良好人數為310人，血壓控制率74.0%，兩組高血壓患者在接受干預后血壓控制率比較有統計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 干預組與對照組干預后血壓控制率比較

2.4 兩組患者干預后自我管理評定合格率比較

兩組高血壓患者在實施自我管理之前，高血壓自我管理評定合格率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而干預組患者，經干預后的自我管理評定合格率為60.7%，即60.7%的高血壓患者能予以順利畢業（高血壓知識知曉率、行為管理率、血壓控制率達標），明顯高于對照組的30.5%，經比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預組與對照組自我管理評定合格率比較（n，%）

3.討論

3.1 自我管理教育有利于提高患者高血壓知識知曉率及健康行為形成率

本研究結果表明，實施自我管理教育的患者在高血壓知識掌握程度及相關行為的改善方面均與對照組具有顯著性的差異，在自測血壓、規律服藥、規律運動等健康行為方面的影響非常明顯，說明自我管理更有利于高血壓知識的學習和掌握，提高技能，使其主動提升自我管理能力，從而實現控制血壓的目標。這與張振香[5]、朱蘭[6]等人的研究結果相一致。通過實施自我管理，能不斷提高高血壓患者知識水平，堅持合理用藥，定期監測血壓，規律運動，改變不良的生活方式與飲食習慣，進一步達到控制血壓的目的。

3.2 自我管理教育有利于高血壓患者血壓的有效控制

隨著全社會對醫學知識的不斷普及，人們也逐漸認識到慢性病全面有效的控制并非僅靠治療和用藥可以達到，除與病情、現有醫療條件等因素密切相關外，尚有賴于患者的自我管理[7]。生活方式的改變和行為調整是一個持續漸進地艱難過程，長期以來養成的生活習慣不易改變。對患者進行自我管理教育，可有效地樹立患者的健康觀念，并形成自我約束，主動進行高血壓防控[8]。本研究研究表明，干預組血壓控制率與對照組比較，差異有統計學意義。本研究中，干預組采用畢業制高血壓自我管理模式進行健康干預，有專門的家庭醫生服務團隊通過面對面交流、微信群、電話等形式傳授自我管理技能，患者邊學習、邊實踐、邊吸收，并通過日常生活中的同伴支持和督促達到持之以恒的目的。

3.3 探索畢業制設計的高血壓自我管理模式

高血壓是一種與生活方式密切相關的慢性疾病，就高血壓患者的疾病管理而言，更重視將自我管理教育融入到患者的日常生活中[9]。自我管理模式是疾病三級預防的新途徑，是高血壓防治中的一種經濟、實用、易接受的教育方法，且不受時間、空間限制，它不僅具有良好的成本效益，而且近期及遠期療效顯著。同時，應積極創新畢業制高血壓自我管理模式。對于參加自我管理的高血壓患者，在經過一年的課程后，經測試評定合格后給予畢業，退出常規的慢性病管理系統，緩解高血壓在冊管理人數及隨訪人次數逐年增加與隨訪醫生相對短缺的供需矛盾，進而減輕社區慢病管理醫務工作者的工作負擔，同時還可使更多的社區衛生資源用于血壓控制效果較差的高血壓患者的管理工作中，從而得到更合理的利用[10]。本研究結果表明，干預組患者在實施自我管理后，高血壓知識知曉情況、行為管理情況及血壓達標全部合格者從干預前25.5%提高至60.7%，這部分自我管理評定合格的高血壓患者，可不再進行常規的隨訪，只需每年進行定期的自我管理評定測試，不合格者繼續進行自我管理教育，大大減輕了社區醫生的隨訪壓力。最終，通過創建高血壓患者“能進能出”的自我管理模式，提高管理管理效率與質量，以改善社區高血壓患者的生命質量。