我院2017年病案首頁填寫缺陷分析與管理對策

駱紅山

（湖北省中西醫結合醫院病案統計科 湖北 武漢 430015）

病案首頁是住院病案的濃縮，能否正確和完整填寫病案首頁信息直接關系到醫療統計分析的結果[1]。病案是發生醫療糾紛時反映患者病情、醫務人員診治的唯一文字記錄，是判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害結果之間因果關系的重要證據[2]。為進一步提高醫療機構科學化、規范化、精細化、信息化管理水平，加強醫療質量管理與病案管理工作，為付費方式改革提供技術基礎，衛生部對2001年下發的住院病案首頁進行了修訂并于2012年1月1日開始實行[3]，為進一步規范病案首頁書寫，現將我院2017年病案首頁進行質量檢查，分析缺陷產生的原因，提出改進措施與對策，以進一步提高病案首頁填寫質量。

1.資料與方法

1.1 根據衛生部下發的關于修訂住院病案首頁的通知（衛醫政發〔2011〕84號，結合三個附件：①住院病案首頁；②住院病案首頁部分項目填寫說明；③住院病案首頁項目修訂說明，及《湖北省醫療機構病歷質量考核評分標準》（2010年），對我院2017年病案首頁進行逐一普查評審。

1.2 病案室質控醫師每月將發現的缺陷問題通知臨床管床醫師到病案室進行整改、補充、完善，次月7日將缺陷問題進行評價總結分析，并提出改進措施，將評審結果反饋給上級主管部門如醫務部、質管辦、醫院病案管理委員會成員及分管院領導。

2.結果

30278份病案首頁，其中4330份首頁存在填寫缺陷問題。具體缺陷項目詳見表。

表 病案缺陷項目分析

3.結果分析

3.1 表1不難看出，臨床某些科室科主任、上級醫師、質控醫師對新病案首頁重視不夠，簽字不及時，病歷到病案室后，終末質控醫師已審閱病歷后再來補簽，事先未起到科室環節質控把關作用，致使出現上述種種缺陷。

3.2 臨床醫師尤其是手術科室醫師對新病案首頁認識不夠，未認真學習其有關概念說明與舊首頁的有些項目不同點，尤其是新增項目如入院病情、手術級別、離院方式、是否有出院31天內再計劃等未明確其要求、概念，出現上述缺陷。

3.3 醫療付款方式由過去我省制訂的6項改為現在衛生部制訂的9項，每項所指內容與過去有所不同，新首頁更細化，醫師未仔細區別或未重視致使填寫不準確或漏填，導致統計數據不準確。

3.4 神經外科醫師對新增的顱腦損傷患者昏迷時間項目重視不夠，出現了漏填的情況，致使病案統計準確率下降。

3.5 臨床醫師對新首頁中的手術及操作名稱一欄有所疏忽。舊首頁手術操作并列一起較模糊，新首頁把手術和操作分作為單項更具體明確，這樣只要有操作也得填寫，尤其是內科醫師，過去無此概念，現在也未重視其改變造成漏填，致使病案統計信息不完整，不準確。

3.6 臨床醫師對主要診斷和其他診斷的概念模糊，選擇主要診斷時，未將對患者身體危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病作為主要診斷，導致填寫順序錯誤，主次顛倒。當2種疾病可以用合并編碼表示時，應選擇合并編碼診斷。如醫生經常寫主要診斷為慢性膽囊炎，其他診斷為膽囊結石，此時應選擇膽囊結石伴慢性膽囊炎為主要診斷。

4.對策

4.1 強化臨床醫師的責任心，加強崗前培訓

尤其是新進臨床的住院醫師、實習醫師和進修醫師應接受衛生部下發的最新《病歷書寫規范》，病案相關法律法規知識的培訓，使之認識到病案質量與醫療、教學、科研、醫療法律之間的密切關系[4]。

4.2 加強臨床書寫病歷的醫師對病案首頁填寫及ICD-10等相關知識的培訓

醫務部應將衛生部更新的病案首頁說明及要求規范以OA形式發送至臨床各科室，將適合我院的手術級別標準以OA形式發送給臨床各科室，并不定期組織臨床書寫病歷醫師進行ICD-10及手術、操作有關編碼的培訓講座，使醫師熟悉病案首頁的標準，寫出準確的診斷術語，選擇正確的主要診斷，主要診斷是DRGs分組的基礎數據，直接關系到醫保付費、績效評價、醫院管理等方面，臨床醫師應高度重視。

4.3 加強新病案首頁質量監控

應完善病案質量檢查制度[5]。病案室質控醫師每天將收回的住院病案進行逐一評審，其中對新病案首頁中存在的缺陷及時向臨床書寫病歷的醫師反饋，督促其及時整改、糾正，每月將新首頁存在問題進行信息數據匯總，在院內OA上公示，將醫療質量獎懲條例掛鉤，使其填寫質量進一步完善、準確、科學化。

4.4 分管院領導重視病案質量管理

希望分管院領導不定期召開醫院病案管理委員會反饋會議，將環節質量與終末質量發現的缺陷問題及時反饋給各成員，然后回科室傳達，使全院臨床醫師重視病案首頁的填寫，使之更精細化、科學化、信息化，進一步為醫療、保險、科研、教學、財務、信息化管理服務，為醫院經濟效益和社會效益的提高提供準確資料依據。