膽囊結石伴急性膽囊炎患者行腹腔鏡手術時機的選擇分析

許建成

（江蘇省南通市第三人民醫院 江蘇 南通 226000）

膽囊結石伴急性膽囊炎是臨床較為常見的一種急腹癥，病情發病較急，且病情嚴重，局部可能出現嚴重粘連癥狀，若沒有及時采取有效的治療措施，可能會對患者生命健康安全造成嚴重威脅[1]。以往臨床主要采用開腹膽囊切除術治療，但手術操作對患者創傷較大，術后并發癥發生率較高[2]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡技術在臨床上的應用越來越廣泛，腹腔鏡膽囊切除術（LC）在臨床中的應用越來越廣泛。為進一步探討分析膽囊結石伴急性膽囊炎患者選擇腹腔鏡手術時機的臨床效果，本文對比分析了2016年8月—2017年8月在我院就診的54例膽囊結石伴急性膽囊炎患者分別選擇急診手術以及擇期手術的臨床效果。

1.基本資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年8月在我院就診的54例膽囊結石伴急性膽囊炎患者，所有患者均經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。現將54例患者按照不同手術時機分為實驗組（27例）和對照組（27例），實驗組中男16例，女11例；患者年齡20～65歲，平均（47.9±11.2）歲。對照組中男13例，女14例；患者年齡21～65歲，平均（47.5±11.5）歲。兩組患者性別、年齡等資料采用本次統計學軟件處理不存在統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者入院后采用藥物治療3～5d后選擇擇期手術，實驗組患者入院12h內行急診手術。具體手術方式如下：術中實施氣管插管全身麻醉處理，取患者頭高足低位，稍微抬高15°，右側可抬高10°左右，采用常規三孔法操作。在患者臍孔上緣穿刺置入10mm帶保護裝置的trocar腹腔鏡，氣腹壓維持8～13mmHg左右，以30°插入腹腔鏡探查腹腔內部情況，在直視下分別在右腋前線肋下、劍突下2cm置孔，建立有效的器械通路。術中若發現膽囊張力較高，采用氣腹針穿刺膽囊吸出膽汁以便減壓。若發現頸部嵌頓膽囊結石，應先采用分離鉗把結石退回至膽囊中。分離膽囊三角區時，應遠離膽管，盡可能貼近膽囊頸部，防止損傷膽道。明確膽囊管、膽囊動脈以及膽管關系，再通過結扎夾仔細處理膽囊管、膽囊動脈。

1.3 觀察評價方式

記錄并對比兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間等指標，統計兩組中轉開腹率以及術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理

本次采用的統計學軟件為SPSS13.0，術中出血量等計量數據采用（）表示，t檢驗差異；中轉開腹率等計數數據采用（n，%）表示，χ2檢驗差異，兩組數據差異顯著存在統計學意義采用P＜0.05表示。

2.結果

2.1 兩組患者是術中出血量、手術時間及住院時間等對比。實驗組患者術中出血量、手術時間、住院時間等均少于對照組（P＜0.05），具體見下表。

表 兩組患者是術中出血量、手術時間及住院時間等對比（）

表 兩組患者是術中出血量、手術時間及住院時間等對比（）

組別 例數 術中出血量（ml） 手術時間（min）住院時間（d）實驗組 27 41.1±10.2 65.3±17.2 6.3±0.9對照組 27 76.1±20.7 84.7±13.8 9.3±1.3 t 14.937 8.302 14.102 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者中轉開腹率以及術后并發癥發生率對比。實驗組1例患者因無法處理膽囊管殘端中轉開腹手術，對照組2例患者分別因膽囊三角粘連、無法處理膽囊管殘端中轉開腹手術。實驗組患者中轉開腹率（3.7%）和對照組（7.4%）差異對比不存在統計學意義（χ2=1.763，P＞0.05）。兩組患者術后均沒有出現膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴重并發癥，實驗組出現切口感染、胰腺炎等并發癥，經換藥后治愈，對照組出現輕度黃疸，經對癥治療后治愈。

3.討論

以往學者主張的觀念是膽囊炎急性發作期選擇手術存在很大風險，應待患者病情穩定4～6d后再采用LC治療。但大部分資料研究提出[3]，膽囊結石伴急性膽囊炎患者應“早期”采用LC治療，但并沒有明確“早期”的時間標準。國外有學者研究表明[4]，膽囊結石伴急性膽囊炎患者選擇LC手術最佳的時機是發病72h內。國內很多學者提出[5]，患者發作24h～48h內是最佳的手術時機。從病理角度分析，一般急性膽囊炎起病早期屬于單純性炎癥反應，一般臨床癥狀表現出上皮脫落、膽囊壁充血、白細胞浸潤等，該階段膽囊和周圍組織的粘連程度比較輕甚至無粘連，因此可清晰的明確膽囊三角區解剖關系，更容易操作。一旦膽囊腫大，化膿、壞疽，廣泛充血水腫后，表面會有纖維素膿性分泌物附著，炎癥會擴大到膽囊各層，膽囊腔內也會有膿液淤積。這種情況下膽囊和周圍組織存在嚴重粘連，膽囊三角也會出現纖維化變化，難以明確膽囊三角區解剖關系，分離難度較大。這樣會大大增加手術難度，術后并發癥發生率較高。本次實驗研究結果表明，實驗組患者在入院12h內進行急診手術，術中出血量、手術時間、住院時間等均少于入院后5～14d選擇擇期手術患者（P＜0.05）。兩組中轉開腹率以及術后并發癥發生率差異對比不存在統計學意義（P＞0.05）。這和譚健鵬等[6]研究報道結果（膽囊結石伴急性膽囊炎患者選擇急診LC手術的術中出血量、手術時間、住院時間等均少于入院后5～14d選擇擇期手術患者（P＜0.05），擇期手術和急診手術患者術后并發癥發生率無明顯差異）基本相符。

綜上所述，膽囊結石伴急性膽囊炎患者一旦確診后，若沒有明顯手術禁忌癥，應及早采用LC治療。