Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用分析

阿里亞·阿不都拉

（新疆維吾爾自治區維吾爾醫醫院 新疆 烏魯木齊 830049）

外科Ⅰ類切口手術，理論上一般不預防使用抗菌藥物，但是目前仍有常規在圍手術期使用抗菌藥物，這既造成衛生資源的浪費，又因抗菌藥的過度應用導致細菌耐藥日趨嚴重。本文通過對2017年6月—2018年6月出院的Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物情況進行分析，以期發現預防用藥存在的主要問題，更好地規范我院Ⅰ類切口手術預防用藥。

1.資料與方法

收集2017年6月—2018年6月出院的所有Ⅰ類切口手術患者病歷，剔除不符合要求病歷（存在高危感染因素、術前合并感染、術后繼發感染或合并其他部位手術者），對剩余316份病歷的患者年齡、性別、抗菌藥物品種、給藥時機及使用情況等進行統計分析。抗菌藥物合理性應用評價參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》。

2.結果

2.1 手術患者的一般情況

本文收集的316例Ⅰ類切口手術患者，多為已婚成人，年齡20～50歲居多，共239例，占75.6%，最小12歲，最大75歲，其中男性102例，女性214例。年齡＞60歲的35例，占11.1%。手術切口均為Ⅰ類切口，且均無術后感染。

2.2 預防性應用抗菌藥物品種情況

應用的抗菌藥物大多為第1、2代頭孢菌素，各類抗菌藥物使用情況見表1。

表1 圍手術期抗菌藥物使用構成比

2.3 預防性應用抗菌藥物的應用時機與療程情況

調查手術病例在術前0.5～1h內給藥的有254例，所占比例為84.6%，少數在術后給藥，所占比例高達95.9%。術后使用多在2d以上，構成比占87.2%，出院帶藥多為3d，構成比占15.1%。預防性應用抗菌藥物的應用時機與療程情況見表2和表3。

表2 應用抗菌藥物給藥時機統計

表3 應用抗菌藥物的療程統計

3.討論

3.1 圍手術期應用抗菌藥物的指征掌握不嚴

一般的Ⅰ類切口手術僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、手術時間長污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群[1]。由表2可見，我院抗菌藥物使用率達95%，而衛計委于2012年頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》明確規定對于Ⅰ類切口手術抗菌藥物的使用率應控制在30%以下。這提示我院清潔手術預防用藥指征過寬，主要與醫師的自我保護意識、對于合理預防用藥認識不深刻有關，部分醫師未認識到抗菌藥不能替代嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。預防應用抗菌藥的適應癥把握不當應當避免，否則不僅會增加患者不必要的經濟負擔，也容易導致細菌耐藥性的產生。

3.2 圍手術期應用抗菌藥物選擇欠妥

Ⅰ類切口手術，主要感染病原菌為葡萄球菌，應首選第1、2代頭孢菌素，有循證醫學證據的主要為頭孢唑啉和頭孢呋辛[2]，從表1可見，大多選用的是五水頭孢唑啉和頭孢呋辛，品種選擇合理，排在第3的頭孢拉定雖為第1代頭孢菌素，但在預防術后感染上是否有顯著療效尚未有確切臨床數據，從療效角度來說值得思考。排第4的為左氧氟沙星屬氟喹諾酮類，2017年CHINET中國細菌耐藥監測結果顯示：大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率為57.6%[3]，鑒于此，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥，僅在泌尿外科手術時才可以使用，但也需嚴加限制，所以Ⅰ類切口手術預防性使用左氧氟沙星不合理。

3.3 預防用藥給藥時機大多不合理

預防性應用抗菌藥物的合理給藥時間應根據藥物的半衰期在可能的感染發生前使用[4]。為保證整個手術期間血液和組織中的抗菌藥物保持有效的殺菌濃度。目前認為最佳給藥時機是術前0.5～1h給藥，或麻醉開始時首次給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。而術前給藥時間＞1h或術后開始用藥均屬不合理。由表2可見，我院Ⅰ類切口手術中，預防用藥時間在術前30min～1h，僅占了48.7%，大部分用藥時機掌握不好，其中術后應用的占了42.4%，同時存在術前＞1h用藥的情況。

3.4 抗菌藥物預防使用時間過長

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長到48h，所收集的316份Ⅰ類切口手術出院病例，在病程記錄上，術后第2d都沒有明顯的紅腫、滲液等感染癥狀，傷口愈合良好，沒有繼續使用抗菌藥的指征，從表3可見，術后使用2d以上的有76.6%，部分患者自術后開始使用抗菌藥物直至出院，究其原因可能來于術前不能充分評估手術感染的危險程度以及患者是否存在感染的危險因素，或是為了避免醫療糾紛，寧濫毋缺，不但造成衛生資源的浪費，還是導致細菌耐藥的一個重要原因，甚至發生藥源性疾病等嚴重問題。

3.5 更換藥品不規范

聯合用藥應有明顯指征，一般多用于嚴重感染和單一藥物不能控制的多種病原菌感染，而圍手術期Ⅰ類切口無聯合用藥指征，在本次調查的316份病歷中都是單一用藥，沒有聯合使用。但使用過程中更換藥品的有36例，排除因為缺藥和換標等客觀原因，36例的更換藥物均無理論支持或相關藥敏檢驗學依據。

4.結論

通過對我院Ⅰ類切口手術出院病歷的調查分析，發現確實存在應用指征掌握不嚴、藥物選擇欠妥、給藥時機不當、用藥時間過長等不合理問題，因此應加強對合理應用抗菌藥物的宣傳和培訓，臨床藥師應加強對Ⅰ類切口手術抗菌藥物有關政策和制度的宣傳培訓，同時對重點科室進行查房，發現不合理用藥現象及時與醫生溝通，在環節上減少不合理用藥的發生。醫院應切實加大這方面的管理,比如利用醫務科的行政處罰權力，對不合理用藥加大處罰力度，以達到Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物的合理、規范、經濟、有效的用藥目的[5]。