骨科Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物的干預效果分析

張春花 梁華(通訊作者) 劉英 鄂桂香

（1廣西壯族自治區衛生計生委生殖中心 廣西 南寧 530021）（2百色市人民醫院 廣西 百色 533000）

抗菌藥物是臨床上使用最廣泛和最重要的一類抗感染藥物，同時也是濫用最嚴重的一類藥物。近年來，有不少學者對I類切口圍手術期抗菌藥物的使用情況進行了研究，研究發現諸多使用不合理的現象[1-3]。骨科I類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物比率較高，同時也是造成醫院I類切口圍手術期預防性抗菌藥物使用比率未達到衛生部標準的主要原因[4,5]。因此雖然《抗菌藥物臨床應用指導原則》已經頒布實施多年，但還是存在很多問題，抗菌藥物不合理使用的現象還普遍存在。

為提高我院抗菌藥物臨床應用相關指南的依從性及了解干預措施實施的有效性，改變骨科預防圍手術期感染過度依賴抗菌藥物的狀況，本文重點研究骨科I類切口圍手術期干預前后抗菌藥物預防性使用情況，以期為臨床I類切口圍手術期抗菌藥物的預防性使用與管理提供合理的參考。

1.資料與方法

1.1 資料

隨機抽查某市醫院2013年4—9月份骨科出院的I類切口手術患者326份，同期全院I類切口手術患者875份病歷，作為非干預組。2014年1—6月份骨科出院的I類切口手術患者309份病歷，同期全院I類切口手術患者1161份病歷，作為干預組。采取臨床藥學干預，包括臨床藥師對患者住院期間的用藥醫囑進行實時干預以及對出院后的醫囑進行點評相結合。

1.2 方法

1.2.1 設計調查表

設計圍術期預防用抗菌藥物調查表，調查表內容包括病歷號、患者性別、年齡、臨床診斷、抗菌藥物種類、用藥時機及療程、術后體征及實驗室檢查情況等。

1.2.2 評價標準

預防性使用抗菌藥物的合理性評價參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛辦醫政發[2004]第285號）、《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）文件及藥品說明書。

Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用合理性評價標準見表1。

表1 Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用合理性評價標準

1.3 統計學處理

使用SPSS21.0統計軟件進行統計分析，采用μ檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料比較

非干預組326例(男214例，女112例)，平均年齡(35.82±18.92)歲；干預組納入309例(男208例，女101例)，平均年齡(34.37±17.69)歲，兩組患者性別比例和年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 預防性抗菌藥物使用率比較

與同期全院Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率比較，骨科非干預組及干預組均顯著高于全院（P＜0.01）；與非干預組比較，干預組均顯著低于非干預組（P＜0.01）。

骨科、全院Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率比較見表2。

表2 骨科、全院Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率

2.3 抗菌藥物使用品種比較

比較發現骨科Ⅰ類切口預防用抗菌藥物的品種由非干預組中的7種降低到干預組的4種，由此可見實施干預后抗菌藥物使用的品種更少，選擇更為集中合理。

骨科抗菌藥物使用品種比較見表3。

表3 骨科抗菌藥物使用品種比較

2.4 抗菌藥物不合理用藥情況比較

根據預防應用抗菌藥物合理性評價標準，對干預前后骨科Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防性應用的合理性進行評價，總不合理用藥比率、術后預防用藥時間過長、用藥無指征的發生率顯著降低（P＜0.01），術前不用術后用的發生率的有統計學差異（P＜0.05），用藥品種選擇不合理與無依據更換抗菌藥物的構成比也有一定程度的下降。（見表4）

表4 不合理用藥情況統計表

2.5 抗菌藥物預防使用療程比較

骨科Ⅰ類切口預防用抗菌藥物的療程，非干預組持續時間平均為77.91h，干預組持續時間平均為37.71h，干預后骨科Ⅰ類切口手術預防用藥療程明顯降低。

3.討論

3.1 抗菌藥物預防使用率

根據衛生部《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[6]要求，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比率不超過30%。本研究結果顯示干預前我院Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率為38.4%，高于衛生部的要求，其中骨科比率為66.87%，對全院比率的影響比較顯著（P＜0.01）；干預后我院Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率為21.27%，達到衛生部要求，骨科比率顯著降低（P＜0.01），但是骨科在其中的影響還是比較顯著（P＜0.01）；為此我們總結了骨科的各類手術，制定了具有骨科針對性的規范：（1）一般骨科手術（如骨折切開復位內固定術、四肢腫物切除術、脂肪瘤切除術等）原則上不預防性使用抗菌藥物，如需使用，使用時間不超過24h；（2）有植入物的骨科手術、關節置換術以及脊椎融合術可以使用，使用時間不超過24h，個別可延長到48h。通過實施干預后，骨科抗菌藥物預防性抗菌藥物的使用率明顯減少，使用療程也明顯縮短。

3.2 抗菌藥物預防用藥時間

由表4可見，術后用藥時間過長是本研究一個比較突出的問題，干預組預防用抗菌藥物持續時間平均為37.71h，超過24h，其主要原因可能是閉合性骨折內固定手術的手術時間比較長，且植入異物，感染風險高，再加上現在醫療環境惡劣，醫生為規避風險而延長抗菌藥物使用時間。然而過度延長抗菌藥物使用時間并不能提高預防效果，從而降低手術切口的感染的風險，反而可能出現藥品不良反應和增加耐藥菌感染的可能[7]。

3.3 抗菌藥物品種選擇

根據指導原則，骨科預防性使用抗菌藥物應選用對G+球菌及G—桿菌均有作用的第一代或第二代頭孢菌素。臨床醫生為了防止感染，使用第三代頭孢菌素或加酶復合抑制劑，研究證明這樣更容易引起菌群失調，且延長給藥時間并不能降低手術部位感染發生率[7]。由表3可見，干預后，我院抗菌藥物品種的選擇相對集中在一代、二代頭孢菌素類，抗菌藥物的品種由非干預組中的7種降低到干預組的4種，相對比較符合《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》的要求。頭孢唑林鈉在體外對大多數的G+菌和G—菌有抗菌活性，常用于外科手術前的預防用藥，并且是《抗菌藥物臨床用用指導原則》指定常用于預防手術切口感染的抗生素[8]。

3.4 干預措施

我院根據各項抗菌藥物合理使用管理文件，切實加強抗菌藥物應用的管理，專門成立醫院抗菌藥物合理應用督導小組，制定符合我院實際情況的《圍手術期預防性抗菌藥物使用管理規定》，采用臨床藥師下臨床與科室醫生溝通、抗菌藥物專項培訓、發放宣傳資料等方式進行宣傳教育，并每月一次對全院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況進行檢查，檢查結果通過醫院信息平臺公布，并采取行政干預手段，將檢查結果與醫生績效、職稱評定、年終評優等掛鉤。

實施干預措施后，我院及骨科圍手術期抗菌藥物的合理使用有了明顯的改善，但是仍然還存在一些不足。因此增強臨床藥師專科培養及臨床藥師參與臨床查房力度和頻率，加大行政干預與宣傳培訓相結合的力度，從而進一步規范臨床醫師圍手術期抗菌藥物的合理使用行為，使抗菌藥物的使用變得更為合理、安全、高效。