城鄉居民醫療保險并軌問題研究

高維 許敏

摘 要：隨著城鎮居民醫保和新農合分塊運行導致的資源浪費、重復參保、管理成本高而效率低下、城鄉醫療待遇差距大、基金安全等問題的逐步凸顯，國務院于2016年提出整合城鄉居民醫保的實施意見。然而，整合后的居民醫保依然存在管理不夠規范、居民對“城鄉居民醫療保險”了解不多、醫療機構服務差、費用收取不規范、農民經濟負擔加重等問題。因此，建議通過實施規范管理機構、加大宣傳力度、健全農村衛生服務體系、調整繳費標準，加大財政補貼、擴大報銷范圍等措施，促進城鄉居民醫保并軌的順利實施，以更好地保障民生。

關鍵詞：城鄉居民醫保；并軌；問題和對策

中圖分類號：F842.684 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2018）20-0090-03

醫療衛生事業與人民的健康和幸福密切相關，各個國家都將其看作保障民生的重要手段，我國政府也尤為重視。2002年10月，中共中央、國務院頒發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出建立新型農村合作醫療制度[1]。2003年，國務院轉發衛生部、財政部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》[2]，進一步明確了各項基本政策。2007年7月，國務院發布《關于開展城鄉居民基本醫療保險試點的指導意見》，正式啟動城鎮居民基本醫療保險試點工作[3]。一系列文件的制定出臺標志我國城鎮、農村醫療保險的發展進入了新時期。

一、居民醫保和新農合制度的現狀

隨著城鎮居民醫保和新農合的逐年實施，公眾對城鎮居民醫保和新農合政策的了解程度和關注度以及繳費的積極性有了很大的提高，參保（參合）率逐年上升；醫保基金嚴格按照“以收定支、收支平衡”的原則，專款專用，基金安全得到有效保障；科學管理、民主監督，服務效能逐年提升。居民醫保和新農合的實施，很大程度上解決了公眾看病難、看病貴和因病返貧、因病致貧的問題，提高了公眾的健康水平，增強了公眾對政府的信賴度和擁護力度以及政府政策的可實施性[4]。

在帶給公眾方便的同時，居民醫保和新農合在具體政策實施上也遇到了一些問題。例如，居民對保險險種的混淆不清：由于部分地區戶籍制度改革的實施，有很多辦理生育補助的城鎮居民認為自己參加的是新農合，還有一些在定點醫院住院看病的人，由于認為自己參加的是新農合而沒能辦理費用報銷，而實際上他們參加的是城鎮居民醫保。又如，保障水平不高：由于醫療衛生條件有限，一旦患上大病，就必須轉到其他經濟發展水平較好的地區治療，花費高昂的醫療費用，由于實際保障水平與當地經濟發展水平相適應，因此，仍然會導致一部分人因病致貧、因病返貧；學齡前兒童的“醫保零參與”：在校生的保險費用由學校統一籌集，對于那些學齡前兒童，一方面家長沒有為他們參保繳費的意識，另一方面，也沒有學校為他們參保繳費，因此往往會形成一個“漏洞”，而這個年齡段的孩子通常處在疾病多發期；管理不夠規范：因各種“關系”，授意醫護人員弄虛作假，如提供虛假發票、偽造病歷等，導致所獲報銷費用過高甚至超出實際支付費用的情況；公眾參與度不高：向公眾征詢相關意見和建議時，均表示“不知道”或“沒有意見”，不利于對政策的制定和調整。

另外，雖然普遍認為城鎮居民經濟條件相較于農村居民較好，但事實上并非如此，很多城鎮居民的經濟狀況甚至不如農村居民，參保繳費存在一定困難；而且，由于居民醫保實施得較晚，居民對政策的了解程度有限，因此，即使參保了，也不知道應如何去報銷，導致居民認為參保只是一種形式，并不能真正從中得到保障，參保意愿大大降低；此外，由于大部分農民外出務工，只有過年的時候才回家，因而對于新農合的了解不多，有的甚至都不知道有這一制度的存在；同樣，由于村子里基本上都是空巢老人和留守兒童，一方面他們不關注這些政策，另一方面，由于文化程度不高，再加上部分農村風氣不好，他們擔心交上去的錢打水漂，因此，對參保也沒有很大興趣。

二、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療制度分塊運行導致的問題

通過現有對城鄉居民醫保并軌試點地區實證研究的文獻，以及學者從理論上的論述，歸納出分塊運行的城鄉醫保主要存在以下問題。

1.資源浪費。城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險兩種制度各自指定醫療機構，各自設定藥品目錄，各自服務各自的參保人群，導致資源分散和嚴重浪費。

2.管理成本高而效率低。城鎮居民醫療保險由人社部負責執行，新型農村合作醫療由衛生部負責。管理機構的分設將會導致工作崗位重復設置、工作人員職位重復、政府財政投入重復，極大地增加了國家構建全民醫保工作的管理成本；又由于信息系統的不銜接，大部分工作效率就會大大下降。

3.重復參保問題。由于城鎮化進程的加快，越來越多的農村人口進入城市，成為了農轉非人員。但是，由于城鎮和農村的醫療保險的銜接不完善，他們依然享受著農村醫療保險，同時也參加了城鎮居民醫療保險。

4.城鄉醫療待遇差距問題。城鎮居民醫保與新農合資金籌集模式相似，但城鎮居民醫保待遇在醫療保險報銷比例、醫療保險范圍內的藥品目錄和轉診制度等方面明顯優于新農合。

5.基金安全問題。一是重復參保現象愈發嚴重，導致基金運行風險增大；二是各統籌地區城鎮化程度參差不齊，參保規模多樣，縮減了社會保險基金互助共濟的能力；三是“逆向選擇”給基金安全帶來隱患。

三、城鄉醫保制度并軌的問題

國務院于2016年1月3日發布《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》[5]，指出了整合城鄉居民醫保制度的總體要求、基本原則以及基本制度政策等。從各試點城市的實際運行經驗和并軌的理論依據來看，居民醫保與新農合并軌可能出現下列問題：

1.管理不夠規范。一方面，兩制并軌后，誰來管理以及如何管理是一個問題。新農合實施較城鎮居民醫保早，雖然實施過程中出現了許多問題，但是也取得了一定的成績，基本實現了全覆蓋；城鎮居民醫保雖然實施較晚，但成績顯著。對于衛生部來講，肯定不會心甘情愿退出來，讓人社部來管理新農合；同樣，因為新農合參保人數眾多、業務量龐大，且管理相對混亂，又因為人社部人力、物力、財力有限，因此人社部并不樂意支持并軌。另一發面，就算確定了主管部門和監管部門，也可能存在下級部門不能真心誠意地服從于主管部門，導致部門內部矛盾增加，或者監管制度不合理、監管形同虛設、缺乏法律依據等問題，影響“城鄉居民醫療保險”的發展。

2.居民對“城鄉居民醫療保險”認識較少。大致包括以下幾種情況：有的居民認為，參加醫療保險就是為了報銷醫療費用，但是，至于具體何時報銷、怎么報銷、報銷比例、報銷范圍等，則是一概不知；有的居民認為，參加或者不參加醫療保險都可以，如果覺得自己身體健康，就沒有必要參保，如果怕自己得大病，就參保，存在僥幸心理，缺乏互濟意識；有的居民雖然參加了醫療保險，但不知道有什么用，只不過是看別人參加自己也就跟著參加了，純粹是隨大流心理；還有居民可能連什么時候繳費、繳多少費用等都存在疑問。

3.醫療機構服務差，費用收取不規范。相對于城市而言，農村醫療衛生條件有限、醫療水平落后、醫療機構服務質量差，城鄉醫保并軌后，可能會有更多的農民去城市就醫看病，導致醫療機構服務態度不好、服務質量降低；也可能有部分醫療機構認為，新農合與居民醫保并軌后，報銷比例會有所上升，因此，在醫療費用收取方面，可能存在開大藥方等行為，導致居民多支付不必要的費用。

4.農民經濟負擔加重。城鄉居民醫保并軌后，由于“整合后的實際人均籌資和個人繳費標準不得低于現有水平”[6]，導致個人繳費標準提高，那么，在實際收入情況不變的條件下，提高了繳費標準，也就同時加大了農民經濟的壓力；從醫療費用實際報銷比例看，醫院可能會在原來藥品價格的前提下相應提高就診費用，或者所用藥品很少屬于可報銷的藥品，導致費用真正得以報銷的部分不多，報銷范圍有較大局限性；參合農民的報銷金額看起來不少，由于總費用較多，自費部分仍然給農民帶來較大經濟壓力，增加農民的經濟負擔。

四、解決城鄉醫保并軌問題的對策

針對上述出現的問題，應根據不同地區的實際情況提出有針對性的對策，使其能真正對并軌起到一定的參考作用，不能一概而論，更不能邯鄲學步似的一味模仿借鑒其他成功地區的做法，只看到他們最后的成績，卻看不到他們與自己的區別，這樣不僅對并軌起不到促進作用，反而會阻礙并軌的步伐。

1.規范管理機構。充分利用城鎮居民醫保和新農合現有資源，統一城鄉居民醫保信息系統和經辦流程，提供一體化的經辦服務。鼓勵有條件的地區創新經辦模式，引入競爭機制，以政府購買服務的方式委托社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。推進管辦分開，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，簽訂管理協議，建立健全準入退出機制，由統籌地區管理機構負責定點醫療機構的準入和退出。完善經辦機構內外部監督制約機制，健全考核評價機制，鼓勵社會各界對經辦機構的工作進行監督，同時引入審計監督。加快對“城鄉居民醫療保險”法制建設進程，包括對籌資機制立法、對報銷機制立法，對專項基金的管理立法、對監管機制的立法等。

2.加大宣傳力度。加強政策宣傳和輿論引導，準確無誤解讀政策，宣傳各地成功經驗，及時回應社會公眾關切的問題，努力營造群眾大力支持城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。具體措施如下：第一，借助新聞媒體在電視上播報；第二，設立“城鄉居民醫療保險”信息專欄，及時更新相關政策；第三，簡化文字信息，使其盡可能通俗易懂，以保證居民能看得懂；第四，有條件的地區可以定期或者不定期地聘請專家下鄉授課，開辦信息宣傳培訓班，也可以組織管理機構的相關負責人定期不定期進行政策解讀或者疑問解答，以便引起公眾的重視。

3.健全農村衛生服務體系。無論是江西九江，還是江蘇鎮江，或是天津、成都、廣東等地，其健全的衛生服務體系、明確的衛生服務網絡結構和功能定位、井然有序的管理體制以及高水平的醫療衛生服務能力，是其得以成功實現城鄉居民醫療保險并軌的關鍵要素。因此，對于經濟水平發展較落后的農村地區而言，健全衛生服務體系不僅是建立和完善醫療保險制度的保證，也是實現城鄉居民醫保并軌的基本條件。可以成立“城鄉醫療互助組”，組織相鄰或相近的城市相互幫助，互相提供技術上的支持以及政策上的建議，對部分農村醫療人員進行更進一步的培訓，使他們熟練掌握高科技醫療設備以及對一些疑難雜癥的治療，以便為農民提供最優質的醫療服務。

4.調整繳費標準，加大財政補貼。首先，進行民意調查，調整個人繳費標準，確保其與居民經濟條件相適應，實行“一制多檔”繳費政策，設置不同的繳費檔次，居民根據自己的經濟情況確定自己的繳費標準。其次，提高各級政府對醫療保險的財政補貼，以應對日益增長的醫療費用，確保醫療保險可持續發展，減輕居民的經濟負擔。最后，適當拓寬籌資渠道，在個人繳費和政府財政補貼的基礎上，重視從社會上籌集的資金，如對資助“城鄉居民醫療保險”的企事業單位給予稅收優惠政策等。

5.擴大報銷范圍。根據目前我國各城鄉的醫療保險實施辦法，報銷范圍有很大的局限性。一方面，是對使用醫療器材的報銷。并不是所有的醫療器材都可以進行報銷，對于特定病種中需要的特定醫療器材，實施辦法上明文規定不予報銷，如人工耳蝸、助聽器等。雖然這些器材的費用很高，但是，這些都是一個人過上正常生活所需的東西，并不是為了美觀或者其他不合理的理由而故意使用的。另一方面，對某些特定藥品，只有醫保目錄內的才能報銷，目錄外藥品及大多數檢查項目是不予報銷的。最后，對于新生兒來講，患病的種類更多，但是納入醫保報銷范圍的只有其中的一小部分，這對于一個剛剛組建的家庭來講，會是一個很大的壓力。因此，應當適當擴大報銷范圍，一方面可以減輕居民的經濟負擔，另一方面也會使居民信賴“城鄉居民醫療保險”，從而提高參合率和持續參保率。

參考文獻：

[1] 李勇.新型農村合作醫療制度的立法探析[J].南京醫科大學學報：社會科學版，2009，9（1）：22-25.

[2] 林瑛.我國新型農村合作醫療制度實施中值得關注的幾個問題[J].云南電大學報，2007，（2）：66-69.

[3] 陳仁興.統籌城鄉基本醫療保險制度：發展契機、理性原則與政策建議[J].山東農業工程學院學報，2016，33（11）：6-11.

[4] 袁夢.政府公關對搞好政民關系的意義探討[J].新聞研究導刊，2014，5（6）：241.

[5] 鹿健嵐.淺析我國城鄉居民醫療保險制度的整合[J].人才資源開發，2016，（22）：125-126.

[6] 楊良初.退休人員繳納醫保費中長期看是可行的[J].財政科學，2016，（2）：35-41.