糖尿病與非酒精性脂肪性肝病

楊丕堅 梁瑜禎

在臨床工作中，經(jīng)常會有病人咨詢：自己患了糖尿病，最近又發(fā)現(xiàn)自己肝功能異常，B超檢查發(fā)現(xiàn)有脂肪肝，當?shù)蒯t(yī)生說他的肝功能異常是糖尿病合并脂肪肝引起的。糖尿病為什么會引起脂肪肝呢？而患有脂肪肝的病人經(jīng)常問的問題就是：為什么醫(yī)生說我患了非酒精性脂肪肝就等于在糖尿病門檻外徘徊？醫(yī)生回答是：糖尿病和非酒精性脂肪肝就是一對孿生兄弟，人們想象中是兩個不相干的疾病，事實上兩者關系十分密切，一旦患了非酒精性脂肪肝，糖尿病或許就在不遠處向你“招手”了！糖尿病合并脂肪肝患者，進一步加重脂肪肝，甚至發(fā)展為脂肪性肝炎，兩者互為因果呈惡性循環(huán)。下面將就糖尿病與非酒精性脂肪性肝病的關系、危害、生活方式干預等問題一一進行闡述。

一、2型糖尿病患病率變化與非酒精性脂肪性肝病流行趨勢相平行

現(xiàn)代生活方式的改變使代謝性疾病的發(fā)生呈井噴式爆發(fā)，糖尿病、非酒精性脂肪性肝病已成為代謝紊亂的主力。基于流行病學調(diào)查，2型糖尿病與非酒精性脂肪性肝病之間關系密切，兩者互為因果形成了惡性循環(huán)。目前中國2型糖尿病患病率達11.6%，而非酒精性脂肪性肝病的患病率高達20.09%，來自上海、北京等地區(qū)的流行病學調(diào)查顯示，普通成人B超診斷的非酒精性脂肪性肝病患病率10年期間從15% 增加到31%以上。一方面非酒精性脂肪性肝病患者中2型糖尿病發(fā)病風險明顯升高（即使谷丙轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍內(nèi)），非酒精性脂肪性肝炎患者中有20%-70%伴糖代謝異常或2型糖尿病。 另一方面，2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病患病率高達28%-70%。由此而見2型糖尿病和非酒精性脂肪肝關系密切。

二、2型糖尿病與非酒精性脂肪性肝病共存在共同土壤

胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素，而非酒精性脂肪性肝病發(fā)病也與胰島素抵抗密切相關，其發(fā)生和進展幾乎都與胰島素抵抗有關。因此胰島素抵抗是二者“共同生長的土壤”，二者之間通過胰島素抵抗互相聯(lián)系、互相影響。

什么是胰島素抵抗呢？胰島素抵抗是指正常的胰島素濃度不能發(fā)揮應有的生物學效應，機體通過胰島β細胞的代償性分泌使胰島素水平升高，繼發(fā)的高胰島素血癥是胰島素抵抗的重要標志。胰島素抵抗是導致肝臟脂肪變性的重要原因。因為胰島素抵抗導致的肝外脂肪分解，以及高胰島素血癥導致的糖酵解，均可促使肝臟中的游離脂肪酸呈超負荷狀態(tài)，同時促進肝細胞內(nèi)的脂質(zhì)重新合成，最終導致非酒精性脂肪性肝病。非酒精性脂肪性肝病患者，因存在胰島素抵抗、慢性炎癥反應、游離脂肪酸異常增加等機制引起糖代謝異常，同時還影響脂代謝、高血壓等代謝性疾病。而對于糖尿病患者，胰島素抵抗能量攝入增多、外周脂肪過多分解和游離脂肪酸增多，進入肝臟的脂肪酸增加，引起肝臟內(nèi)脂質(zhì)的堆積，同時肝臟自身合成甘油三酯增高，最終導致非酒精性脂肪性肝病，脂毒性作用進一步誘發(fā)氧化應激、線粒體功能失衡及炎性因子、脂肪因子的釋放，引起肝內(nèi)炎癥的發(fā)生促進非酒精性脂肪性肝炎向肝硬化發(fā)展甚至導致肝癌的發(fā)生。因此二者兩者互為因果，相互危害。

三、2型糖尿病與非酒精性脂肪性肝病并存的危害

2型糖尿病對心腦腎的危害大家應該都了解，但2型糖尿病與非酒精性脂肪性肝病并存又會帶來哪些危害，會不會加重及增加糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率？

首先，正如上文所說2型糖尿病能夠增加非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率，而且還增加患者肝病相關死亡率和提高全因死亡率的危險性。另一方面非酒精性脂肪性肝病又可增加2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率。在一項對3189名人群隨訪4 年的研究中發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪性肝病組、非非酒精性脂肪性肝病組糖尿病的發(fā)病率分別2073/10萬、452/10萬，提示非酒精性脂肪性肝病會顯著增加發(fā)生糖尿病的風險。而在一項對16萬糖尿病患者隨訪3年的研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中慢性肝病的死亡風險比普通人群高2～3倍，慢性肝病死亡人數(shù)占2.3%，在所有死于慢性肝病的糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病占到了2/3。與單純2型糖尿病患者相比，合并非酒精性脂肪性肝病的2型糖尿病患者的糖尿病增殖性視網(wǎng)膜疾病和慢性腎病的患病率明顯升高，同時患者高胰島素血癥、胰島功能受損、高胰島素血癥、糖脂代謝紊亂等程度更嚴重，并且發(fā)生腦血管和周圍血管疾病的比例明顯升高。

四、2型糖尿病與非酒精性脂肪性肝病患者及高危人群平時體檢應注意事項

根據(jù)2018非酒精性脂肪性肝病防治指南我們平時體檢應注意：

1.非酒精性脂肪性肝病是健康體檢肝功能酶學異常的主要病因，血清ALT 和GGT 增高者應篩查。

2.肥胖癥、高甘油三酯血癥、2型糖尿病和代謝綜合征患者需要通過肝功能酶學和B超篩查非酒精性脂肪性肝病。

3.鑒于肥胖癥、高血壓病、2型糖尿病和代謝綜合征是非酒精性脂肪性肝病患者疾病進展的危險因素，需加強這類患者代謝、心血管和肝病并發(fā)癥的監(jiān)測，合并胰島素抵抗和腹型肥胖的瘦人非酒精性脂肪性肝病同樣需要定期隨訪。

4.鑒于非酒精性脂肪性肝病與2型糖尿病互為因果，建議非酒精性脂肪性肝病患者定期檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c），甚至做口服糖耐量試驗（OGTT），以篩查糖尿病。

5.鑒于非酒精性脂肪性肝病患者心腦血管疾病相關病死率顯著增加，建議非酒精性脂肪性肝病患者定期評估心腦血管事件的發(fā)病風險。

五、2型糖尿病與非酒精性脂肪性肝病患者平時飲食及運動應注意的事項

流行病學證據(jù)表明不健康的生活方式與2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病關系密切，因此我們在日常生活中應保持良好的飲食及運動習慣。根據(jù)《中國2型糖尿病膳食指南》、《2018非酒精性脂肪性肝病防治指南》等指南，針對非酒精性脂肪性肝病患者建議：1. 改變不良生活方式減少體重和腰圍。2.適當控制膳食熱量攝入，建議每天減少500-1000kcal熱量；3.調(diào)整膳食結構，建議適量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖飲料、糕點和深加工精致食品，增加全谷類食物、ω-脂肪酸及膳食纖維攝入；4.一日三餐定時適量，嚴格控制晚餐的熱量和晚餐后進食行為。5.避免久坐少動，建議根據(jù)患者興趣并以能夠堅持為原則選擇體育鍛煉方式，以增加骨骼肌質(zhì)量和防治肌少癥。例如：每天堅持中等量有氧運動30min，每周5次，或每天高強度有氧運動20min，每周3次。

針對2型糖尿病患者的建議：1.合理飲食，吃動平衡，控制血糖。包括科學飲食，規(guī)律運動，培養(yǎng)良好生活方式；保持健康體重，預防肥胖和消瘦；監(jiān)測血糖，合理用藥，預防低血糖發(fā)生。2.主食定量，粗細搭配，提倡低血糖指數(shù)主食。全谷物、雜豆類宜占主食攝入量的三分之一，雜豆類包括紅小豆、綠豆、蕓豆、花豆等除大豆以外的豆類。因為全谷物和雜豆類較精制谷物含有更多的膳食纖維、B 族維生素、植物化學物及較低的血糖指數(shù)。3.多吃蔬菜，水果適量，種類、顏色要多樣。每日蔬菜攝入量500g 左右，深色蔬菜占1/2以上，兩餐之間適量選擇水果，以低血糖指數(shù)水果為宜。4.常吃魚、禽，適量吃畜肉，減少肥肉攝入，少吃煙熏、烘烤、腌制等加工肉類制品，每天不超過一只雞蛋。5.每日300ml液態(tài)奶或相當量奶制品，重視大豆及其制品的攝入。6.烹調(diào)注意少油少鹽，足量飲用白開水，也可適量飲用淡茶或咖啡，但不推薦糖尿病患者飲酒。7.定時定量進餐，餐次安排視病情而定，控制進餐速度，細嚼慢咽，因為咀嚼次數(shù)會影響富含碳水化合物食物的血糖指數(shù)，與咀嚼15 次相比，咀嚼30 次所測得的大米的血糖指數(shù)更高。調(diào)整進餐順序，養(yǎng)成先吃蔬菜、最后吃主食的習慣，按照蔬菜-肉類-主食的順序進餐，有利于糖尿病患者短期和長期血糖控制。

當前我國2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病患病率增長迅速，已經(jīng)趕超歐美等發(fā)達國家，并已成為我國肝病和代謝領域的新挑戰(zhàn)，對國民健康和社會發(fā)展構成嚴重威脅。“健康中國2030 計劃”的有序推進和實施，可望控制我國2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病及其相關疾病日趨嚴重的流行現(xiàn)狀。為了我們的健康，我們也應該從我做起，保持健康的生活方式，降低代謝性疾病的發(fā)病率、致殘率和病死率。