益氣補腎通絡湯辨證聯合常規療法治療腦梗死后遺癥43例

王蕓生，牛永義，郭相寬

(平煤神馬醫療集團總醫院中醫科，河南 平頂山 467000)

腦梗死是臨床較常見的急性缺血性腦血管疾病，因腦部血管供應出現異常導致的腦組織壞死，死亡率高、致殘率高[1]。部分腦梗死患者在經過西醫常規治療措施后還會出現肢體麻木、口眼歪斜、語言障礙、半身不遂等后遺癥，嚴重影響患者的預后和生活質量[2]。西醫主要采用擴血管藥物和改善微循環等藥物進行治療腦梗死后遺癥，臨床療效一般，不良反應明顯，需要長期服藥，患者十分痛苦，依從性也差[3]。近些年，臨床中越來越重視中醫辨證論治對腦梗死后遺癥的治療。2017年1月—2017年12月，筆者采用益氣補腎通絡湯辨證聯合常規療法治療腦梗死后遺癥43例，總結報道如下。

1 臨床資料

選擇平煤神馬醫療集團總醫院中醫科住院或門診就診的腦梗死后遺癥患者86例，遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法(試行)”[4]，方案獲得平煤神馬醫療集團總醫院倫理委員會批準并全過程跟蹤，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組43例，男29例，女14例；年齡平均(58.92±7.01)歲；病程平均(33.21±10.01)月；合并高血壓18例，合并糖尿病7例。對照組43例，男27例，女16例；年齡平均(59.63±6.98)歲；病程平均(32.45±9.76)月；合并高血壓16例，合并糖尿病8例。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 中醫診斷標準

按照《中風病診斷與療效評定標準》[5]。癥見：半身不遂，口舌歪斜，語言不利，感覺異常，氣短乏力，手足麻木，舌淡暗苔白，脈沉或弱。

2.2 西醫診斷標準

按照《各類腦血管疾病診斷要點》[6]。①發病時為急驟發病；②發病時意識清楚；③病程在6個月以后；④頭顱CT或核磁提示腦梗死表現。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合腦梗死后遺癥中西醫診斷要求；②病程在6個月～1年；③近1個月內未參加其他特殊治療；④患者或患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①合并肝、腎功能異常者；②神志不清或意識障礙、精神障礙者；③合并心力衰竭、多器官衰竭者；④近期接受過手術者；⑤腦梗死急性發作或復發急性期者。

3.3 退出病例標準

①不符合納入條件，納入錯誤/未按規定實施干預措施，無法判定療效者；②嚴重不良反應(納入不良反應統計)、并發癥，特殊生理變化等，難以繼續治療者；③使用影響療效藥物者。退出/脫落病例按退出/脫落時療效納入療效判定。

4 治療方法

對照組給予擴張血管、改善循環、營養腦細胞治療。治療組給予益氣補腎通絡湯辨證治療，藥物組成：黃芪25 g，當歸15 g，白芍15 g，川芎15 g，熟地黃25 g，山藥30 g，山萸肉30 g，地龍15 g，夜交藤30 g。加減：風痰阻絡明顯者，加半夏10 g、天南星10 g、石菖蒲10 g；氣虛血瘀明顯者，黃芪改為45 g，加桃仁10 g、紅花10 g；肝腎虧虛明顯者，加杜仲25 g、懷牛膝25 g、桑寄生25 g；痰瘀阻絡明顯者，加水蛭10 g、蜈蚣10 g、遠志15 g。1 d 1劑，水煎，早晚溫服。

兩組均以14 d為1個療程，連續治療3個療程。

5 觀測指標

觀察兩組治療前、后臨床癥狀、神經功能缺損評分[7]、日常生活能力(Barthel指數評分法)評分[8]、中醫證候評分等改善情況，以及臨床療效、安全性。

6 療效判定標準

按照《中風病診斷與療效評定標準》[5],減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%]。治愈：癥狀和體征減少>80%。顯效：癥狀和體征減少57%～80%。有效：癥狀和體征減少11%～56%。無效：癥狀和體征減少≤10%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=3.12，P<0.01，差別有統計學意義。

表1 兩組腦梗死后遺癥患者療效對比

8.2 兩組治療前后神經功能缺損評分對比

見表2。

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.3 兩組治療前后日常生活能力評分對比

見表3。

組 別例數治療前治療后治療組4331.57±8.0963.48±8.82**##對照組4330.76±7.5951.46±7.35**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.4 兩組治療前后中醫證候評分對比

見表4。

表4 兩組腦梗死后遺癥患者治療前后中醫證候評分對比

組 別例數治療前治療后治療組4318.49±2.056.34±1.81**##對照組4317.91±2.118.00±2.63**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

9 討 論

近年腦血管疾病發病率越來越高，是世界上第三大死亡原因[9]，已嚴重威脅人們生命健康。早有相關報道[10]顯示：國內居民每年會有150～200萬的新發腦卒中患者，腦血管病已成為我國首位死亡病因，其較高的發病率、死亡率、致殘率引起社會高度重視，如何更好地防治腦血管病成為醫學研究的重點[11-12]。腦梗死是腦血管疾病中最常見的一類疾病，因逐漸或突然出現腦部血流動力學紊亂，腦組織缺血缺氧壞死導致神經功能缺損[13]。導致腦部血流動力學紊亂的原因較多，如高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等都是常見的危險因素，動脈硬化、血液黏度異常、凝血異常、血管炎癥、血管畸形、其他栓塞等亦是腦梗死常見的病因[14-15]。腦梗死發生6個月后都屬于后遺癥期，多遺留不同程度的癥狀，如一側肢體活動不利、一側肢體感覺異常、語言不清、口角歪斜、認知智力下降等表現，多數患者不能生活自理、情緒低落、生活質量差。目前，西醫治療需要長期用藥，一般包括抗血小板、抗凝、控制血脂、改善腦循環、營養腦細胞等常規治療，不良反應大[16]。近年逐漸興起了運動康復、物理、電磁、骨髓干細胞移植等其他諸多非藥物療法，但尚未形成統一的治療方案，各治法療效參差不齊，有待進一步研究[17]。

腦梗死后遺癥總體屬中醫學“缺血性中風”范疇，根據所遺留的具體癥狀不同又可將其具體稱為“偏枯”“郁證”“呆病”“瘖痱”等。古有風、癆、臌、膈四大頑癥，而中風位列之首。《素問·生氣通天論篇》曰：“血菀于上，使人薄厥。”《素問·調經論篇》曰：“血之與氣并走于上，則為大厥。”具體描述了中風的病因病機。《金匱要略》提出“中風”病名，并單獨列章講解指出其主要癥狀，曰：“風之為病，當半身不遂。”《醫學綱目》首次提出“卒中”的說法。《景岳全書》明確指出中風病乃“非風一證”，創立“非風”學說，認為實為“內傷積損”“內傷氣血”所致，并有“寒熱”的區別。喻嘉言強調陽氣對機體的作用，提出“陽氣虛衰”可出現“痹而不通”，發生中風病。劉完素認為機體“五志過極”可“郁而化火”，引起中風。朱丹溪從痰濕立論，認為“濕土生痰”，痰聚生熱，出現“熱生風也”。《醫林改錯》提出中風乃“元氣既虛”，繼而引起運行血液的停留而瘀，即氣虛血瘀而發病。《醫學發明》指出“人年逾四十，氣衰之際”，偶遇“憂喜忿怒”，則耗傷機體正氣，多發生中風。葉天士提出“陽化內風”學說[18]，認為陽氣亢進是引起中風病的常見病機。現代中醫學者亦有從玄府理論探討中風者，認為玄府閉塞影響氣機升降，五官失靈則類似中風[19]。總而言之，腦梗死病位在腦，病邪有深淺，病勢有輕重，病程有長短。中醫辨證治療在臟腑，總體屬本虛標實之病，病理要素總不離風、火、痰、瘀、虛[20]。久病必虛，久病及腎，腦梗死急性期過后，腦部受損嚴重，氣血陰陽嚴重耗傷，難以恢復。虛與瘀為腦梗死后遺癥期的基本病機，存在于所有腦梗死后遺癥患者的整個病程始終。瘀血殘留，正虛不復，或伴風陽，或伴痰濕，或伴痰火，或伴氣滯，腦梗死后遺癥狀難以消除，神經功能就難以恢復。

本研究基于中醫學基礎理論和筆者對腦梗死后遺癥的認識，根據腦梗死后遺癥腎虛、氣弱、血瘀的基本病機，制訂腦梗死后遺癥益氣補腎、活血通絡的治療大法，并進行中醫辨證加減治療。基礎方由黃芪、當歸、白芍、川芎、熟地黃、山藥、山萸肉、地龍、夜交藤、郁金、炙甘草等中藥組成，以四物湯為君，重在調血活血補血。黃芪益氣，既可補氣虛不足，又可助血行血，還可補腎；山藥、山萸肉補益腎精腎氣；地龍、夜交藤通絡祛滯，且夜交藤又可養心安神。此5味為臣藥，與君藥配伍含當歸補血湯、六味地黃丸、補陽還五湯等方義，共奏補虛祛實之效。郁金行氣活血，疏肝解郁，還可清心、開竅，為佐。炙甘草調和諸藥，為使藥。另外，以此為基礎方，根據患者具體情況進行辨證加減。氣虛明顯者，黃芪加量，另加桃仁、紅花，化瘀行血；風痰阻絡明顯者，加半夏、天南星、石菖蒲，化痰息風；肝腎虧虛明顯者，加杜仲、懷牛膝、桑寄生，滋補肝腎；痰瘀明顯者，加水蛭、蜈蚣、遠志，化痰活血通絡。

現代藥理研究表明：熟地黃含有梓醇、地黃苷、腺苷等活性成分，有利尿、降糖、提供能量、興奮中樞之效[21]；當歸含有藁本內脂、檸檬烯、阿魏酸等物質，可改善血管供血，具有抗動脈硬化、抗菌等作用[22]；川芎含有川芎嗪、兒茶酸、大黃酚等物質，可增加缺氧耐受、抗血小板聚集、興奮中樞、抗高血壓[23]；芍藥含有芍藥苷、白樺脂酸、苯甲酸等物質，可抗高血壓、抗炎、強心、利尿[24]；四物湯可增強造血、改善血流、降低血黏度、抗血栓、保護血管內皮、增強機體免疫力，對血液系統、心血管系統、神經系統、免疫系統都有重要影響[25]。此外，有研究[26]發現：黃芪含黃芪甲苷等活性物質，能有效抑制腦缺血后NF-κB通路，減少腦缺血后炎癥反應，從而發揮腦保護作用。藥理研究發現：山藥含有蛋白質、氨基酸及多種微量元素，具有降糖、免疫調節、抗衰老、抗氧化等多重作用[27]；山萸肉含有山萸肉多糖、苷類、有機酸及其他微量元素等多種有效成分，可抗氧化、抗衰老、抗炎、提高免疫力[28]；地龍含有脂類、核苷酸、微量元素等，具有降壓、抗凝、促進神經修復再生、增強免疫等作用[29]；夜交藤又叫做首烏藤，作用與何首烏不同，以養血、安神、通絡為主要作用，可降血脂、抗衰老、增強免疫力[30]；郁金含有多種揮發成分、姜黃素和微量元素，具有降血脂、抗癌、保肝、調節免疫、保護血管內皮等作用[31]。諸藥合用，共奏調血活血、培元補腎、益氣通絡之效。

本研究在西醫常規治療基礎上運用中醫辨證加減治療，采用國際通用的神經功能缺損評分和日常生活能力評分進行臨床有效性和安全性研究，結果治療組在臨床癥狀、神經功能、日常生活能力和中醫癥候改善方面均優于對照組(P<0.01)，治療組臨床有效率高于對照組(P<0.01)，且未見明顯不良反應，值得臨床推廣運用。