三膠膏治療老年性膝骨性關節炎40例

李孟飛，田永志，范黎明

(河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002)

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的一種慢性關節疾病，多發生于中年以后，臨床主要癥狀是膝關節疼痛，早期比較輕，多表現為鈍痛，后期逐漸加重，出現休息痛與晨僵。陳益丹等[1]認為：膝骨性關節炎好發部位是膝關節軟骨，并可涉及到軟骨下骨、韌帶、關節囊、周圍滑膜及肌肉，病理變化多表現為關節軟骨的退行性變和繼發性骨贅形成。該病發病機制尚未清楚，一般考慮與衰老、肥胖、炎癥、創傷、代謝障礙和遺傳等因素有關。膝骨性關節炎發病人群多為老年患者。國內調查[2]顯示：高齡是KOA公認的患病危險因素。在疾病進展過程中，隨著年齡的增加，該病發病率亦增高，其中女性患病率高于男性，嚴重影響老年人日常生活，同時降低生活質量[3]。2016年11月—2017年11月，筆者采用三膠膏治療老年性膝骨性關節炎40例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第二臨床醫學院傳統藥膏治療門診收治的老年性膝骨性關節炎患者80例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男22例，女18例；年齡55～80歲，平均(65.25±7.61)歲；病程2～9年，平均(4.68±1.70)年。對照組40例，男17例，女23例；年齡56～79歲，平均(64.58±6.61)歲；病程1～8年，平均(3.90±1.99)年。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 中醫診斷標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[4]。①初起多見腰腿、腰脊、膝關節等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉側不利，輕微活動稍緩解，氣候變化時加重，反復纏綿不愈；②起病隱襲，發病緩慢，多見于中老年；③局部關節可輕度腫脹，活動時關節常有喀刺聲或摩擦聲，嚴重者可見肌肉萎縮，關節畸形；④X線片檢查提示骨質疏松，關節面不規則，關節間隙狹窄，軟骨下骨質硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成；⑤實驗室檢查紅細胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”、黏蛋白、類風濕因子等與風濕痹、尪痹相鑒別。

2.2 西醫診斷標準

按照《骨關節炎診治指南》[5]。①近1個月內反復膝關節疼痛；②膝關節站立位或負重位片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節緣骨贅形成；③關節液(≥2次)清亮、黏稠，白細胞計數<2 000/mL；④中老年患者，年齡≥40歲；⑤晨僵時間≤30 min；⑥活動時可聞及骨摩擦音或骨摩擦感。綜合臨床、實驗室及X線片檢查，符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條，可診斷膝關節骨性關節炎。

2.3 X線分級標準

X線分級參考Ahlback制定的膝關節骨性關節炎的表現分級[6]。Ⅰ級：關節間隙狹窄(50%關節軟骨磨損)。Ⅱ級：關節線消失。Ⅲ級：輕度骨磨損。Ⅳ級：中度骨磨損(磨損0.5～1.0 cm)。Ⅴ級：嚴重骨磨損及關節脫位。

2.4 中醫辨證分型標準

中醫辨證可分為肝腎不足證、寒濕痹阻證和氣滯血瘀證[7]。肝腎不足證癥狀表現為患膝關節疼痛不適，屈伸不利，活動受限，腰膝酸軟，耳鳴健忘，或咽干口燥、五心煩熱，或畏寒肢冷、陽痿，舌質淡，少苔，脈細數或沉細弱。寒濕痹阻證癥狀表現為關節冷痛重著，屈伸不利，畏寒肢冷，遇寒加重，得熱則舒，舌質胖淡，苔白膩，脈沉緊。氣滯血瘀證癥狀表現為關節疼痛日久，屈伸活動不利，或關節僵硬變形，肢體麻木刺痛，按之皮膚僵硬不舒，舌質暗或見瘀斑，苔白，脈澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

年齡55～80歲，符合上述KOA西醫、中醫診斷標準和中醫辨證分型標準，X線分級在Ⅰ～Ⅲ級者，可納入觀察對象。

3.2 排除病例標準

①不符合上述病例納入標準者；②既往有對中醫膏劑過敏者；③合并有嚴重心血管、腦血管、肝、腎等嚴重疾病及精神病等患者；④膝關節退行性變嚴重，屈伸活動明顯受限，需要手術治療者。

4 治療方法

治療組給予三膠膏沖服，藥物組成：阿膠90 g，龜甲膠90 g，鹿角膠90 g，炒白術60 g，薏苡仁60 g，黃芪60 g，黃精60 g，血竭20 g，制乳香60 g，制沒藥60 g，生地黃60 g，菟絲子60 g，補骨脂60 g，牛膝60 g，旱蓮草60 g，柴胡30 g，郁金30 g，油松節30 g，海桐皮30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，澤瀉30 g，茯苓30 g，三七粉60 g，鱉甲60 g，牡丹皮60 g，玉竹30 g，麥冬30 g，穿山甲40 g，蜈蚣8條。以上藥物通過浸泡、煎煮、濃縮收膏，每次10 mL，每日2次，空腹服用。

對照組給予雙醋瑞因膠囊(由TRB Pharma S.A.公司生產，批號J20150097，50 mg/粒)，1粒/次，1次/d，晚飯后口服；依托考昔片(由杭州默沙東制藥有限公司生產，批號J20130133，60 mg/片)，1片/次，1次/d，口服。

兩組均以4周為1個療程，共治療3個療程。

5 療效判定標準

按照參考文獻[8]相關標準制訂。臨床治愈：關節疼痛癥狀消失，受累關節活動基本正常。顯效：膝關節疼痛基本消失，關節活動受限癥狀明顯改善。有效：關節疼痛部分緩解，勞累或活動后仍有疼痛，活動仍受限。無效：無明顯改善，甚至較之前加重，關節活動度無好轉。

6 觀測指標

觀察兩組治療前、后VAS及WOMAC評分，以評估觀察患者疼痛及生活質量改善情況。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.42，P<0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組膝骨性關節炎患者療效對比

8.2 兩組治療前后VAS及WOMAC評分對比

見表2。

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

9 討 論

膝骨性關節炎屬中醫學“痹證”范疇。痹證的發生是內外致病因素相互作用于機體的結果。老年人身體機能逐漸衰退，正氣不足，氣血津液運行與輸布受阻，機體免疫力也衰弱，其中正虛衛外不固是發病的內在基礎，感受外邪是引發本病的外在條件，故其病機多為本虛標實之證。該病還與體質因素、氣候條件、生活環境等密切相關，最終導致機體關節、筋骨等處出現疼痛，關節屈伸不利、僵硬、腫大變形等。

目前，西醫學多采用保守和手術兩種手段來改善患者疼痛、活動受限等癥狀。保守治療即運用關節腔內玻璃酸鈉注射和非甾體類藥物的長期口服，其給患者帶來的副作用不言而喻。手術治療雖能夠明顯改善癥狀，甚至治愈膝骨性關節炎，但給患者帶來的手術風險、高額花費，以及術后復發和藥物維持等也不可忽視。隨著中醫藥的發展，該病治療方法也在不斷更新，包括中藥內服、外敷、針灸推拿等其他治療方法，這些方法不僅安全有效，還在臨床上取得了良好療效[9]。除此之外，相較于中藥湯劑及其他劑型而言，膏劑具有藥物濃度高、穩定性好、量少而精準的特點，有效避免了湯藥煎煮麻煩的弊端，其中含有的成分較為齊全，劑量適中，口感較好，這樣更易被患者接受[10]。膏劑治療疾病重在固本、治本，能夠做到辨證施膏，平調氣血陰陽，調和臟腑功能，充分發揮膏方的優勢，這些符合中醫學“治未病”思想，體現中醫治未病的特色和優勢，可以改善體質偏頗，從而減少膝骨性關節炎的發生[11-12]。方中阿膠、龜甲膠、鹿角膠專以補肝腎之陰陽，養血填精，使得精血旺而正氣足；炒白術、薏苡仁、黃芪、鱉甲、菟絲子、牛膝、黃精、補骨脂、旱蓮草補腎健脾，滋陰養血，營養關節軟組織；柴胡、郁金、生地黃、三七粉、牡丹皮、制乳香、制沒藥、血竭、穿山甲、蜈蚣共奏理氣行血止痛之效，使周身氣血暢行以濡養關節周圍筋脈；油松節、海桐皮、伸筋草、透骨草通經絡，止痹痛；玉竹、麥冬滋養肺腎之陰；茯苓、澤瀉淡滲利濕而瀉腎濁。該膏方組成藥物量大，以陰陽并補、氣血同生之藥作為根本，再輔以理氣行血、疏經通絡之藥引氣血到達病變部位，給予膝關節及其周圍滑膜、軟骨等充足的營養供應，最后再佐以滲濕利尿之劑，避免滋補之藥過度而適得其反。郝巍芳等[13]研究發現：膏滋藥處方中藥飲片類別運用較多的是補虛藥物(約占64.53%)，其他分別為理氣藥物(約占5.86%)、活血化瘀藥物(約占11.91%)，其重在調節機體的陰陽平衡狀態，促進機體逐漸恢復到最佳的狀態，這與本膏方運用治療相契合。整體來說，本膏方用藥精當，配伍合理，使得全方補而不滯，滋而不膩，行血而不傷血，達到肝腎共補、肺脾同調之效，又有補正必兼瀉邪、以通為補兩層含義，集中體現了標本兼治、陰陽氣血兼顧的特點[14]，如此全身正氣充足，五臟六腑生理功能正常發揮，氣血津液運行暢通無阻，則關節軟骨修復等所需的營養物質得到源源不斷的供應，同時患者每次沖服少量膏劑就能達到很好的效果，老年人機體免疫力亦明顯增強，對該疾病的抵抗與修復能力明顯提高，從而使膝關節軟骨的退行性變、骨質增生癥狀得到改善或者減緩其發病速度。

綜上所述，三膠膏方全方君臣佐使配伍嚴謹，無配伍禁忌，共奏補肝腎、強筋骨、益氣血、祛風通絡、舒筋止痛之效，能夠從根本上改善老年人體質，減少膝關節炎的發生，加速修復受損的軟骨組織，減輕關節腫脹疼痛癥狀，效果顯著，值得臨床推廣。臨床要加強膏方在臨床治療方面的實踐、研究與開發，充分繼承好、發展好、利用好膏方的優勢，使其更好地適應社會發展，實現其“理論-臨床-方藥”一體化[15]。