開闔樞理論新探及其在小柴胡湯中的運用*

郭宏明，史光偉，李 萍，安 冬，李 璐，梁永林

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

“開闔樞”最早見于《黃帝內經》，在《傷寒論》中并沒有明確指出。后世醫家多用此來闡釋六經病證及其傳變關系，并作相應的預后判斷和治療。小柴胡湯為《傷寒論》中少陽病的代表方，今用開闔樞理論對其進行解讀，以期為開闔樞理論的運用奠定基礎。

1 基于“河流”思想解讀開闔樞理論

《素問·陰陽離合論篇》云：“三陽之離合也……太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經者不得相失也。搏而勿沉，名曰一陰?！傲洝遍_闔樞”首見于此，其實質是解釋機體陰陽的出入變化，后世多用“門戶”之說進行描述，指出出入之門有開有闔，門軸為掌控開闔的樞紐[1]。筆者認為：“門戶”之說并不能恰當言明“開闔樞”理論，而“河流”思想則更能貼切表達“開闔樞”之“開闔”“樞轉”。三陰三陽皆有開有闔，“開”則泄，“闔”則納，若要維持機體的正常生理功能，則太陽、太陰當“開”，陽明、厥陰當“闔”，少陽、少陰當“樞”，“樞”功能的發揮是三陰三陽中的關鍵。筆者認為：這里的“樞”可看做“樞轉”，即旁開別路之意。以陽經為例，將經脈的運行流注比作從河流分叉到百川匯海的過程。從圖1可見，從水的源頭開始，河流流經河道后匯入大海，若河道有淤沙或其他原因導致該過程受到阻力，一部分水流便旁開別路，從河流分支繞道而行，最終同樣匯入大海，這是大自然的道理。然而，這個過程與經脈運行流注的過程同出一轍，若將太陽經比作河流的源頭，陽氣由此釋放，即為“太陽開”，將陽明經比作河流的盡頭“大海”，陽氣匯聚此處，即為“陽明闔”，少陽經可比作河流的分支，當陽氣從太陽經傳入陽明經的過程中受阻時，其中的一部分陽氣便可通過少陽經這條分支依據陽氣的十二經脈循行路線，經過其他臟腑經脈后再回歸陽明經。同理，三陰經開闔樞亦是如此。具體而言，三陰三陽開闔樞相當于機體的“能量流”(陽或氣)和“物質流”(陰或水谷精微)，這兩個系統維持機體的有序穩定態。如圖2，正常情況下，三陽開闔樞中，“太陽開”向外向上輸布陽氣，其中的兩部分陽氣直接闔入陽明經，剩下一部分陽氣轉入少陽經，隨即完成“足少陽膽經→足厥陰肝經→手太陰肺經→手陽明大腸經→足陽明胃經”的能量傳輸的過程。三陰開闔樞也是同樣的道理，“太陰開”布散精微津液， 化生氣血，闔至

圖1 開闔樞“河流”思想

圖2 三陰三陽“開闔樞”圖解

注：圖2中實線為“開”到“闔”的主要傳輸路徑，虛線為“樞”的支路傳輸路徑，雙虛線為陽經，單虛線為陰經

“足厥陰肝經”，如《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝……”即食物進入胃中，以太陰脾為中轉，最后布散精氣于厥陰肝。這種從太陰脾到厥陰肝的過程就是由“開到闔”的過程。陰主靜，陽主動，三陰要發揮其正常功能必須依賴于三陽的推動，因此，三陰的開闔樞和三陽的開闔樞密切相關。當“太陽不開”“陽明不闔”時，胃內陽氣虛少，進而導致脾陽虛無力健運，致使太陰脾轉運陰液失常，不得將陰液直接闔至厥陰肝，此時便可通過“少陰”的“樞轉”功能來實現“厥陰闔”，即完成“足少陰腎經→手少陰心經→手太陽小腸經→足少陽膽經→足厥陰肝經”[2]的“物質”轉輸過程。在心經到小腸經進行陰津的轉輸過程中，心陽亦會下達小腸以溫煦，有助于小腸受盛化物，同時將心陽繼續下輸膀胱，為下一步的太陽“開”提供能量。如此，三陰經開闔樞需要陽明“闔”的陽氣才能正常運轉，三陽經開闔樞則需要少陰“樞”轉的陽氣才能源源不斷輸布陽氣，二者相輔相成。

2 基于開闔樞理論解讀小柴胡湯證

2.1 基于開闔樞理論解讀小柴胡湯證之病證

機體感邪，因個體差異可發展為兩種情況。①當外邪侵襲，若機體壯實(即氣血充足)，陰血充分則氣有所載，正氣(陽氣)充實便可驅邪外出，同時，因其陽氣充盛便有充足的能量到達陽明經，會使太陽經的陽氣幾乎都“闔”至陽明，使陽明胃陽氣太過，故可發為陽明病。②若機體素體羸弱(即氣血虧虛)，肝藏血不足，則載氣(正氣)亦少，當外邪侵襲，陽氣被遏，沒有足夠的陽氣能夠直接上達陽明經，便只能通過“少陽”經來間接實現陽明“闔”，即為完成“足少陽膽經→足厥陰肝經→手太陰肺經→手陽明大腸經→足陽明胃經”的過程。又因陽氣被遏，升發不足，升時則熱，不升則寒，故“寒熱往來”；太陽“開”之不及而致陽明“闔”的陽氣過少，胃內虛寒，故“嘿嘿不欲飲食”；厥陰肝、心包內陰血虛少，無力涵養郁于肝、心包中的陽氣，則“心煩”或“胸中煩”；至于發嘔與否取決于脾胃虛弱程度(即陽明“闔”的陽氣的多少，歸根到底取決于太陽“開”折的程度)，脾陽越虛，脾升不足，則胃降亦不足，胃氣不降而作嘔?！秱摗返?6條曰：“傷寒五六日，中風，往來寒熱……小柴胡湯主之。”第97條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食……”皆為上所述太陽“開”之不及導致陽明“闔”和少陽“樞”的功能失常，進而發展為小柴胡湯證。

陽明病篇小柴胡湯證共3條，因其列于陽明篇，病機與陽明“闔”關系密切。筆者認為：所謂“陽明燥金”“闔”即為“燥”，作用于陽明經，即為大腸參與水液代謝的過程，對其進行重吸收。若外感寒邪致陽明“闔”之不及，則陽明大腸虛寒，無力發揮其重新吸收水分的功能，則水谷雜下，出現腹瀉等癥狀。陽明“闔”之太過則分為兩種情況：①從太陽經直接“闔”至陽明胃的陽氣過多，足陽明胃經陽氣過盛，則發為“陽明病經證”，即大熱、大渴、大汗、脈洪大之白虎湯證；②若太陽“開”的陽氣不足，不能向上向外輸布陽氣助肺氣宣發，又因太陽“開”少間接引起太陰“開”少，太陰脾升發不足，地氣不升，則天氣不降，因肺為機體與外界進行氣體交換的重要場所，肺氣不降則吸入的清氣(即陽氣)增多，則肺內陽氣閉郁，久而化熱，后轉入手陽明大腸經，大腸熱盛，重吸收作用增強，同時燒灼津液，腸液干枯則大便干，即陽明病腑證?！秱摗返?30條曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔……可與小柴胡湯?！痹摋l則屬上述陽明病腑證。小柴胡湯證因陽明“闔”折所致者，病證特點多以陽明病特點“胃家實”為主，但亦有“便溏”者，如《傷寒論》第229條“陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可”，此為熱痢，當與上文所述“肺寒”導致的便溏區分開。

列于少陽篇的小柴胡湯證僅有1條，《傷寒論》第266條曰：“本太陽病不解，轉入少陽者……往來寒熱……脈沉緊者，與小柴胡湯。”表示疾病已發展到少陽階段，正衰邪衰，陰陽俱虛，向上向外輸布的力量不足，亦不可直接“闔”至陽明，同樣需要少陽的樞轉作用，又陽氣虛少，無力升發，郁于少陽，發為小柴胡湯證。本條機制與太陽病小柴胡湯證相似，但太陽病篇多為“脈浮緊”，而此處“脈沉緊”表明病邪已經入里，在病證表現上也以少陽病證為主。

2.2 基于開闔樞理論解讀小柴胡湯證之方藥

小柴胡湯方中僅7味藥，但配伍精當，使其能夠對相應的證給予“開太陽”“樞少陽”“闔陽明”的全面治療。小柴胡湯證因太陽“開”之不及或病入少陽階段陽氣虛少，不得“闔”至陽明而行少陽“樞”道，又陽氣升發不及而寒熱往來，當太陽膀胱陽氣“開”之不足時，肺肅降的力量大于宣發的力量，因此，少陽陽氣上行受到阻滯，則肝膽郁熱。方中柴胡、黃芩專為通暢少陽“樞”道而設，辛苦入肝，辛能升肝氣(陽氣)，苦能清肝熱，又有黃芩苦寒入膽以清膽熱，如此，郁于少陽的陽氣得以通行。生姜辛溫升散入肺、胃經，一則可助肺氣宣發，肺經通暢方能使肝氣上行，即通過“開”太陽間接疏通“少陽”；二則因太陽“開”之不及，導致陽明“闔”的陽氣較少，胃中虛寒，用生姜可溫胃散寒，進而大腸虛寒得解，腹瀉則止。又陽明胃中的陽氣不足，循經轉入太陰脾之陽氣亦不足，脾運化轉輸功能失職，則脾不升、胃不降而發“嘔”。半夏辛溫入脾、胃、肺經，辛可升脾氣，溫可助運化，即在此發揮“開”太陰作用的同時亦可助生姜止嘔。小柴胡湯證之“陽明病腑證”者，用生姜可助肺宣發，半夏“開”太陰助脾氣上升，脾升則肺可降，如此，肺之宣發肅降復常，肺經通暢，正如《傷寒論》230條所述“上焦得通，津液得下”，大便亦可恢復正常。大棗甘溫色紅，入肝經，故可補益肝血以涵養陽氣。味甘者為能量的主要來源，甘草片以甘為主；《素問·經脈別論篇》云：“脾氣散精……下輸膀胱?！备什萜ㄟ^脾的運化和輸布功能將能量傳遞至足太陽膀胱經，即可為三陽“開闔樞”提供能量。人參甘平入心經，氣陰雙補，使心陰下降，可循經闔入厥陰肝；另心陽下降，可助小腸化物，同時將能量下輸膀胱。因為參、草、棗皆屬甘平之品，3者又可共同作用于脾(即小腸的化物功能)產生能量，為陽經開闔樞供給能量以保證三陰三陽開闔樞的循環。

3 小 結

三陰三陽“開闔樞”可以看作是物質、能量在體內循環流轉的動態模式，若氣、液在致病因素的作用下，使其運行的太過或不及時，便會使“開闔樞”受折，出現相應的病理變化。筆者運用小柴胡湯來治療由“開闔樞”失調導致的疾病，實質是調節陽氣(陰氣)在三陽經(三陰經)中的流量以維持氣、液的通暢。小柴胡湯是《傷寒論》中運用最廣的方劑，也被現代醫家廣泛運用于內、外、婦、兒各科臨床中，這與其能全面調節“開闔樞”失常的功能密切相關。通過對小柴胡湯的解讀，可以看出“開闔樞”理論是貫穿小柴胡湯證的核心理論，更是剖析機體三陰三陽關系的支柱理論。筆者認為：將開闔樞理論用于指導經方的理論研究，不但可用于小柴胡湯及柴胡類方，而且對《傷寒論》中其他方劑組方思想的研究同樣具有指導意義，可以更好地指導臨床實踐，以提高臨床臨證能力。