認識H型高血壓精準預防卒中

張富饒 付德明

在第十二屆東方心臟病學會議（OCC2018）年上，北京大學霍勇教授介紹了H型高血壓理論體系及對中國心腦血管病防治的啟示。他指出，伴有同型半胱氨酸（Hcy）增高的原發性高血壓，即H型高血壓，約占我國高血壓人群的75%。高Hcy被認為是“新世紀的膽固醇”。

多項研究發現，Hcy可全程參與動脈硬化的發生和發展，增加血管事件、全因死亡及心血管死亡風險。不同國家的流行學研究也提示，盡管高血壓和高Hcy血癥是導致心腦血管事件發生的兩個獨立危險因素，但兩者同時存在的人群心腦血管事件發生率會明顯提高。

控制H型高血壓防控卒中的中國證據

2015年5月，霍勇教授發布了中國腦卒中一級預防（CSPPT）研究結果。研究納入20702例無卒中和心梗病史的中國成年高血壓患者，根據MTHFRC677T基型分層后，隨機雙盲分為兩組，分別每日服用單片固定復方制劑馬來酸依那普利葉酸片或單純服用依那普利片。經過4.5年治療，結果表明，以依那普利葉酸片為基礎的降壓治療方案較以依那普利為基礎的降壓治療方案，顯著降低21%首發卒中風險、20%復合心血管事件風險和24%缺血性卒中風險。

CSPPT數據還顯示，使用依那普利葉酸片較單純服用依那普利片可額外降低31%膽固醇增高人群的卒中風險，降低34%糖尿病人群卒中風險；可顯著降低高血壓患者尿酸水平，降低11%新發高尿酸血癥風險，提高31%高尿酸血癥控制率；降低低血小板計數合并高Hcy水平的高血壓人群卒中風險73%。

在腎臟保護方面，依那普利葉酸片在降壓達標基礎上，還能夠顯著延緩中國高血壓患者慢性腎臟病進展的56%，具有明顯的腎臟保護作用；可降低合并糖尿病高血壓患者新發蛋白尿的風險，且可減慢腎功能下降速度；同時還能夠降低51%的高蛋白尿導致死亡風險。

降低Hcy及卒中風險的全球行動

補充葉酸降低Hcy及卒中風險具有全球性的廣泛意義。美國和加拿大從1998年開始向面粉中添加葉酸，同期卒中死亡率與未實行強化葉酸的英格蘭和威爾土相比出現加速下降。此后，多個國家也相繼開始實行在面粉中強化葉酸的政策。

有關研究納入5522例年齡≥55歲且患有心腦血管病的患者，隨機給予每日1次口服復合B族維生素（葉酸是水溶性B族維生素）或安慰劑，平均隨訪5年。結果表明，與安慰劑相比，葉酸治療組Hcy下降3.2微摩爾/升，卒中風險降低25%。

我國高血壓人群補充葉酸意義重大

一項納入22項研究的Meta分析發現，我國H型高血壓人群中，相比單純使用降壓藥，采用葉酸+降壓藥治療顯著降低12.9%心腦血管事件絕對風險。其中18項使用依那普利葉酸片的隨機對照研究顯示，相比單純使用依那普利，使用依那普利葉酸片顯著降低高血壓伴有Hcy水平升高人群心腦血管事件風險。研究覆蓋我國遼寧、山西、廣東、北京、山東、江西、上海、河南、廣西、四川、云南等地區。

研究發現，我國高血壓人群更易高發卒中。同等程度的高血壓患者，中國人發生卒中的風險是歐美人群的2.2倍。原因有兩個方面。其一，Hcy水平升高與心腦血管病，尤其是卒中的發生具有更強的關聯性，Hcy每升高5微摩爾/升，卒中風險增加59%，缺血性心臟病風險升高33%；而Hcy降低3微摩爾/升，可降低卒中風險24%，降低缺血性心臟病風險16%。其二，由于我國人群Hcy代謝原料葉酸水平普遍偏低，和我國人群尤其是高血壓患者MTHFR677TT突變攜帶者比例顯著高于其他國家，我國高血壓患者存在高Hcy狀態者高達75%。

目前我國已在全國范圍內建立了十幾個H型高血壓與卒中防控惠民工程示范基地，對規范診療H型高血壓防治卒中進行重點推廣。相關證據已經被國家衛健委最新出版的《中國高血壓合理用藥指南》作為高血壓最高級別的證據推薦。