類風濕關節炎的治療策略

朱劍 張艷艷

隨著時代的進步和科技的發展，類風濕關節炎的治療已經取得了長足的進步。風濕病醫生學會了如何最佳的應用甲氨蝶呤，有了可靠的臨床評估工具和臨床實踐，形成了新的有效治療策略。

盡早治療

目前類風濕關節炎的治療指南均強調早期治療。研究發現，在類風濕關節炎的自然病程中，早期更容易出現關節破壞，且早期治療獲得臨床緩解后更不容易復發。

治療目標

類風濕關節炎的治療目標是使每位患者都達到臨床緩解或低疾病活動度；如上述目標未達到，應每1-3個月嚴格檢測病情，及時調整治療方案。應定期對疾病活動度進行評估和記錄，滿足以下臨床指標即可定義為類風濕達到臨床緩解：患者壓痛關節數≤1，腫脹關節數≤1，CRP≤1毫克/分升，患者總體評分≤1；或者任何時候，患者的SDAI評分≤3.3。中高度活動者應每月評估一次，低度活動者或病情緩解者可3-6月評估一次。

治療達標

活動性類風濕關節炎首要治療目標為達到病情緩解，然后基于病情活動度調整治療方案，達到持續緩解。如未能持續緩解，要達到低疾病活動度并長期維持。達標治療過程中要強調個體化治療。在做出臨床決定時，除評估疾病活動度外，還要考慮結構改變和功能受損。對疾病活動度的評估和治療目標選擇尚需考慮共患病、患者本人的意愿及藥物的相關風險。

治療預測

一般來說，治療3個月時疾病活動指數改善越大，6個月時疾病活動指數緩解的可能性越大；3個月時疾病活動指數改善≥50%的大部分患者，在6個月時能實現低疾病活動度；3個月時疾病活動指數改善《50%的患者，6個月時緩解的可能性低于10%；在開始治療后3個月內疾病活動度改善80%，6個月內至少達到低疾病活動度。

藥物選擇

改善病情藥是類風濕關節炎治療的基石。1傳統改善病情藥，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥基氯喹、艾拉莫德；2生物制劑，如TNF抑制劑、T細胞共刺激抑制劑、抗B細胞藥、IL-6受體抑制劑、IL-1抑制劑；3新興小分子藥物，如JAK抑制劑。首選藥物甲氨蝶呤20～30毫克/周的大劑量較7.5～15毫克/周更有效；小劑量應用長期安全有效，其他藥物單藥治療并不優于甲氨蝶呤。歐美15個國家的調查顯示，甲氨蝶呤使用率為83%，遠高于其他藥物。存在甲氨蝶呤禁忌或早期不耐受者，來氟米特或柳氮磺砒啶應視為第一治療策略。

生物制劑的應用

根據EULAR、APLAR指南，傳統改善病情藥治療6個月未達到緩解或低疾病活動度，或不能耐受或存在疾病不良預后因素時，排除結核、感染性疾病等即可以開始生物制劑的治療。根據目前的研究，生物制劑是當前治療RA最有效的藥物，較傳統改善病情藥起效更快。

方案選擇

通過對早期類風濕關節炎患者改善病情藥單藥序貫治療、改善病情藥升階梯聯合治療、初始甲氨蝶呤+柳氮磺砒啶+強的松聯合治療、初始甲氨蝶呤+來氟米特聯合治療的比較，第一年時第三組、第四組臨床緩解率較第一組、第二組顯著升高，而一年后各組之間無明顯差異。第十年時各組疾病活動度、臨床緩解率和影像學進展無顯著差異。在治療過程中，傳統改善病情藥胃腸道不良反應多，生物制劑感染問題偏多。

小分子靶向藥物

在傳統改善病情藥治療失敗并存在不良預后因素時，可考慮選用JAK抑制劑，包括JAK1、JAK2、JAK3和TYK2，通過不同的組合形式發揮作用。托法替布、巴瑞替布都是可選用的JAK抑制劑。

糖皮質激素

小劑量糖皮質激素聯合甲氨蝶呤較單用甲氨蝶呤病情更易緩解，應考慮將最長不超過6個月的低劑量激素治療作為初始治療策略（與一種或多種傳統改善病情藥聯合使用）的一部分，在臨床允許時盡快減停激素。

減停藥

類風濕關節炎患者經過治療達到臨床緩解后，不可停用所有治療藥物，但改善病情藥治療可減量，TNF抑制劑等生物制劑可延長給藥間隔。