自閉癥兒童自傷行為功能評估及醫教結合干預個案研究

2018-10-16 03:31:06賀安妮熊振芳程艷然李圣潔

綏化學院學報 2018年10期

賀安妮熊振芳程艷然李圣潔徐倩

（湖北中醫藥大學護理學院湖北武漢 430065）

一、研究背景

自傷行為即直接指向自己并致使身體受到傷害或某一器官組織損傷的一類行為。據統計，自閉癥譜系障礙患者（ASD）自傷行為的發生率達35%～60%[1]，顯著高于其他典型發展或神經發育障礙類疾病[2]，使自閉癥患者的住院率升高[3]、干預有效性降低以及生活質量下降，同時導致了護理人員較高的照護壓力和倦怠水平[4]，加重了經濟負擔[5]。而對自閉癥患者不良行為的早期干預可有效預防長期的社會消極影響，促進學習技能的發展[6]。

目前國內外廣泛認可和應用的干預方法是基于功能性行為評估的干預。功能性行為評估(Functional Behavioral Assessments,FBA)[7]是為確定行為發生的原因而收集有關前提事件、行為和行為結果信息的一系列評估方法，以分析行為問題產生的原因，從而制定有針對性的教育或干預方案。研究證實，通過FBA可使個體的行為朝著積極的方向發展，對改善自閉癥兒童的自傷行為行之有效[8]。同時，中醫療法立足于我國傳統文化與社會背景，在自閉癥兒童的治療中具有方便、有效的優勢，可促進自閉癥兒童社會交往及語言發展[9]，但針對自閉癥兒童自傷行為方面的研究仍有欠缺。基于此，本研究采用單一被試設計中的A-B-BC-A-B-BC多處理實驗設計，探討以中醫療法為輔助，以FBA為基礎的干預在改善自閉癥兒童自傷行為中的現實效用。

二、研究方法

（一）研究對象。小藝（化名），男，6歲，湖北省某民辦特殊教育機構自閉癥兒童。3歲時父母發現其某些行為異常，在湖北省精神衛生中心診斷為重度自閉癥。父親在汽車修理廠工作，母親為大學教授，父母及家庭成員無精神病史，母親孕產期無異常，30歲生育。小藝韋氏智力量表所測的智商為53，基本無語言，有嚴重的自傷行為，持續四年余。目前已在特殊教育機構接受了為期兩年的訓練，以感覺統合訓練及語言訓練為主。

與特殊教育機構教師訪談并結合日常觀察發現，小藝多獨自一人坐在板凳上前后搖晃，或站在教室角落，很少與其他兒童游戲玩耍；能服從老師簡單的指令，能進行簡單模仿；當情緒不佳時會用手捶打自己的頭部及臉頰，嚴重時伴隨哭泣或尖叫。通過與家長溝通得知小藝身體健康，無既往病史，由此排除其他醫學因素引發自傷行為的可能。

（二）研究工具。

1.問題行為功能性量表。采用Durand(1988)設計的“動機評估量表”(Motivation Assessment Scale，簡稱MAS)，由臺灣師大教授洪儷瑜修訂，中文版為“問題行為功能性量表”，該量表被證實有良好的信效度[10]。考慮到不同地域語言使用的差異性，本研究中對量表進行了簡單修改。

2.功能評估訪談表。根據自傷行為特征，參考O’Neill等人設計的功能評估訪談表[11](Functional Assessment Interview)修改形成，對被試的主要監護人和教師進行深入訪談。訪談的內容主要包括：行為的主要描述；可能影響行為的潛在因素；行為發生的前提及后果事件；行為發生的情境；被試的語言及游戲能力；行為可能的“功能”；是否嘗試過阻止該行為發生，效果如何等。

3.功能評估觀察表。為使直接觀察結構化和簡單化，本研究以O’Neill等制定的“功能評估觀察表”為基礎，用以觀察和記錄基線期及干預期的被試自傷行為。記錄內容包括時間，行為前提事件，行為本身表現，行為后果事件，行為可能的功能，備注分析等。

（三）研究設計。研究采用單一被試研究中的A-B-BCA-B-BC多處理實驗設計變式，通過比較單一干預（B）和組合干預（BC）的效果差異[12]，從而評估第二個變量（C）對干預效果的影響。考慮到被試的自傷行為主要發生在教育與生活環境中，因此，本研究主要選取特殊教育機構的自然教學情境。為提高研究效度，提高數據采集的一致性，研究者在機構負責人及教師的幫助下確保教學環境的基本一致，并指導教師及家長明確目標行為的界定與評判標準，掌握干預方法。在基線期，輔助教師和研究者共同記錄目標行為的出現次數；在干預期，教師及家長在研究者的指導下共同對被試的目標行為進行干預。

本研究的自變量是基于FBA的干預策略，及結合中醫療法的干預策略，因變量是研究對象自傷行為的變化，控制變量包括研究時間（每次班級課及課間活動）和研究地點（研究對象所在的活動室內）。

三、研究過程

（一)自傷行為的功能性行為評估。

1.自傷行為的界定。根據前期對被試家長及教師的深入訪談與調查，結合在機構自然教學情境中的觀察，對小藝的自傷行為進行操作化定義及簡要描述（見表1），自傷行為即單手或雙手握拳捶打自己的臉頰、下巴或頭部。

表1 被試自傷行為描述

2.自傷行為的診斷與評估。結合《問題行為功能性量表》、《功能評估訪談表》以及《功能評估觀察表》三種功能行為評估方式所獲得的資料，整理并分析被試自然教學情境中自傷行為的功能。在研究中注意對被試的家長、教師及生活老師進行訪談與調查，以取得多方面的觀察資料，保證收集信息的全面性及有效性。為保證觀察的效度，在正式對被試自傷行為觀察之前，提前進入特殊教育機構熟悉環境，融入兒童們的教學和生活，每天進行為期3個小時的觀察，包括個訓課1個小時（上午08：30—09:30），班級課1個小時（上午10：00—11:00）及課間活動（上午09:30—10:00及11:00—11:30）1個小時，持續5天，共觀察15個小時，且以研究者為主要觀察者，請輔助教師同時進行觀察記錄。為確保觀察過程中不影響被試的日常學習與活動，觀察地點以避開被試的視線范圍但能觀察到行為反應為宜，具體位置安排根據活動場所而定。觀察并記錄每次被試自傷行為發生的時間、前提事件和后果事件。記錄標準為：單手捶打自身身體一下記為1次，通過5天的基線觀察，共收集到被試的自傷行為382次，功能分析見表2。

表2 被試自傷行為功能分布表

根據表2數據，結合調查與訪談結果可知，在自然教學環境下，被試小藝自傷行為的功能以“獲得注意”及“得到實物”兩項為主，且在班級課及課間活動中自傷行為的發生有“感官刺激”的功能。

(二)干預措施的制定與實施。在FBA的基礎上，針對被試的自傷行為及其周圍環境的功能關系進行分析，從改變環境的角度引發被試行為的改變，并為其提供積極行為支持，設計并實施基于功能的個體化干預，運用前因控制、后果控制及行為訓練等策略，結合中醫療法，以降低小藝自傷行為的發生概率，提高良性行為發生概率。

根據表2可知，小藝在班級課及課間活動時自傷行為發生的頻率較高，且行為功能更復雜，因此，將班級課與課間活動發生的自傷行為作為對象進行功能分析并制定干預方案。

1.中醫療法。中醫療法包括五行音樂療法和小兒推拿按摩。五行音樂療法主要以音樂聆聽法為主，音樂采用由中華醫學音像出版社出版,石峰作曲,中央音樂學院民樂團演奏的《中國傳統五行音樂正調式》，一天兩次，一次30分鐘，固定在每日下午被試課間活動中及晚上睡覺前實施。被試聆聽五行音樂的同時，由研究者或其家長給予小兒推拿按摩，操作流程[13-14]：①開天門：由兩眉中點起推至前額發髻凹陷中24次；②推坎宮：自眉頭起沿眉向眉梢推24次；③揉太陽：在兩眉梢后凹陷中揉按24次；④掐總筋：分別在左手及右手手腕掌側橫紋中點掐4次，揉20次；⑤分陰陽：分別在左手及右手由腕掌部中點向兩側分推24次；⑥捏脊：雙手拇指指腹和食指中節靠拇指的側面沿著脊柱的兩旁，用捏法邊提捏，邊向前推進，由骶尾部提捏至枕項部3次。操作輕柔緩慢，平穩進行，每次操作10—15分鐘。

2.前因控制策略。在課堂教學情境中，適當調整教學內容與呈現方式，通過視頻、音樂、圖片等簡單、直觀的教學方法，吸引小藝的注意力以提高課堂參與度與積極性，同時也增加多種感官刺激以滿足感覺刺激要求。當課堂中等待其他同學回答問題、開展活動時，為減少因老師關注缺乏而導致的自傷行為，可予小藝拼圖或雪花片。再者，課堂教師多給予小藝眼神關注，用鼓勵關愛的語氣呼喊他的名字，當小藝有好的行為表現時，教師走過去擁抱他，獎勵1個星星，告訴他老師喜歡他這樣做的原因。

在課間活動情境中，教師讓其他同學手牽手幫助參與游戲活動，根據小藝的能力水平，引導他參與如拍拍手、走圓圈等簡單集體活動，每當小藝參與活動，教師在一旁就給予贊揚與鼓勵或者獎勵星星。同時，注意保持課間環境的相對平穩，避免過分吵鬧或異常沉悶。

3.后果控制策略。可運用代幣制減少小藝自傷行為的發生，在每天上集體課或進行課間活動前，給予小藝10顆星星，如果他打自己1次，教師就從他手中拿走1個，并告訴他為什么拿走。同時，引導小藝3個星星可以換取1份零食或玩具。再者，運用反應中斷法，當小藝出現前后搖晃，伸手握拳等自傷行為預兆時，教師立即用簡短堅定的語氣如“不可以”或者握住小藝的手以打斷自傷行為，終止行為繼續。

4.行為訓練策略。行為訓練主要采用功能性溝通技能訓練和區分強化的策略來培養小藝用恰當的行為獲取關注和獲得實物。首先，引導認識食物卡片，通過將卡片放在教師手中以獲取相應物品。當小藝出現自傷行為時制止但不給予，將食物卡片放在教師手上或輕拍教師的手時則給予相應的食物并贊揚。再者，區分強化，培養替代行為，包括兩種強化方式：一種是只要小藝在一定的時間，比如5分鐘內沒有表現出自傷行為，那么就可獲得一顆星星或喜愛的玩具作為獎勵，時長根據情況的改善而逐漸延長。第二種是當小藝參與到需要用到雙手，如拼圖、搭積木的活動時，就不能去用手打自己，那么就在小藝做這些活動時進行強化，給予關注或想要的零食以強化行為的發生。

(三)數據收集與處理。

1.量化資料。依據觀察因變量所得數據，利用Excel2010繪制目標行為的變化曲線，并以每個階段資料點的平均值繪制一條水平線，以直觀反映因變量的變化情況。分析方法為視覺分析法，主要分階段內和階段間兩部分[5]。

2.社會效度資料。通過在實驗期和實驗結束后對小藝家長及教師的訪談，獲取教師及家長對FBA結合中醫療法干預策略的接受度與對實驗效果的滿意度。

(四)觀察者間一致性。本研究的信度檢驗采用點對點一致性比率的方法。根據研究者及輔助教師每次填寫《功能評估觀察表》，在實驗不同階段，隨機抽取至少20%的評量記錄作信度的一致性檢驗，信度考驗公式為：一致性百分率=甲乙記錄一致的次數÷總次數×100%。本研究各個干預階段信度一致性均達90%以上，平均為93%。

四、結果與分析

（一）功能性行為評估干預結果。本研究在自然教學情境下，對小藝的自傷行為進行了功能性評估。在基線期A自然教學情境中對小藝的自傷行為進行觀察并記錄，為期5天；在干預期B實施以功能評估為基礎的積極行為干預，觀察記錄小藝自傷行為，為期6天；干預期BC在積極行為干預中加入中醫療法，觀察記錄小藝自傷行為，為期6天；后移除所有干預回到基線期，倒返上述干預。被試在班級課及課間活動時基線期（A1、A2）與干預期（B1、BC1、B2、BC2）的自傷行為出現次數見圖1與圖2。統計結果見表3、表4及表5。

圖1 被試班級聽課自傷行為變化曲線

圖2 被試課間活動自傷行為變化曲線

表3 被試自傷行為變化的階段內資料分析

表4 被試班級課自傷行為變化的階段間資料分析

表5 被試課間活動自傷行為變化的階段間資料分析

1.班級課自傷行為變化分析。在班級課基線期A1，小藝自傷行為平均次數34次，水平范圍介于32到36次間，水平穩定性為100%。進入干預期B1，平均值為16.5，呈現下降狀態，表明小藝班級課自傷行為次數大幅度減少。至干預期BC1，小藝的自傷行為次數進一步下降，平均值8.5，水平穩定性為67%，水平變化范圍從7次到10次，圍繞水平值波動略明顯，自傷行為呈較穩定的下降趨勢。進入第二基線期A2，平均值32次，水平穩定性100%，數據穩定。第二干預期B2，平均值14.33次，自傷行為出現次數減少，再次進入第二干預期BC2，目標行為出現次數進一步減少，平均值為8次，水平穩定性為50%，水平變化從6次到10次，圍繞水平值波動，自傷行為呈現穩定下降趨勢。

如圖1及表3所示，在基線期A1進入干預期B1時，小藝自傷行為出現次數從基線期A1最后的32次降到了18次，在基線期A2進入干預期B2時，自傷行為出現次數從基線期A2最后的35次降到了15次，說明該干預的介入對小藝自傷行為有明顯的即時成效，趨勢走向隨著干預的進行持續下降，兩階段的重疊百分比為0，顯示該干預策略對小藝自傷行為效果明顯。

由干預期B1進入干預期BC1時，自傷行為出現次數從B1最后的15次降到了10次，由干預期B2進入干預期BC2時，自傷行為出現次數從B1最后的15次降到了9次，且由圖1可見，小藝在班級課中自傷行為的出現次數在干預期BC1和BC2均相對于干預期B1和B2處于較低和較穩定的水平，說明中醫療法的加入，能輔助行為干預降低被試在教學情境中自傷行為出現次數。

2.課間活動自傷行為變化分析。在課間活動基線期A1，小藝自傷行為平均次數達到40次，水平范圍介于38到42次之間，水平穩定性100%。進入干預期B1，平均值18.67，呈現下降狀態，表明小藝的班級課自傷行為次數大幅度減少。進入干預期BC1，自傷行為次數進一步下降，平均值12.67，水平穩定性為83%，水平變化范圍從11次到14次，水平波動較平穩。進入第二基線期A2，平均值為36.4，水平穩定性為100%。到第二干預期B2，平均值15.83次，自傷行為出現次數減少，再次進入第二干預期BC2，目標行為出現次數進一步減少，平均值為11.33，水平穩定性為67%，水平變化從10次到13次，圍繞水平值波動，自傷行為呈現穩定下降趨勢。

如圖1及表3所示，在基線期A1進入干預期B1時，小藝自傷行為出現次數從基線期A1最后的40次降到了18次，在基線期A2進入干預期B2時，小藝自傷行為出現次數從基線期A2最后的36次降到了16次，說明干預介入的正向效果較為突出，趨勢走向隨著干預的進行持續下降，顯示干預有效果。

由干預期B1進入干預期BC1時，自傷行為次數從B1最后的17次降到了14次，由干預期B2進入干預期BC2時，自傷行為次數從B1最后的16次降到12次，且如圖1所示，小藝在班級課中自傷行為的出現次數在干預期BC1和BC2 均相對于干預期B1和B2處于較低和較穩定的水平，說明中醫療法的加入，能輔助行為干預降低被試在課間活動中自傷行為次數。

在圖2中，小藝在課間活動時的自傷行為在干預期B1中出現一個明顯的峰值，影響了整體干預期資料的水平變化，通過訪談與分析推測此次變化與被試夜間睡眠不足，白天情緒不穩定相關。

(二)社會效度資料分析結果。從研究的參與度分析，小藝的家長及機構教師對以FBA為導向結合中醫療法的干預策略持接受態度。認為FBA能幫助更好地理解孩子的意圖，通過指導能逐步減少孩子的自傷行為，而且策略的實施需要技巧，對其也是一個學習的過程。此外，認為中醫的按摩和五行音樂對孩子的睡眠和情緒有明顯的改善，提高了家庭的生活質量，手法簡單便于實施，愿意繼續堅持。總體而言，教師及家長對于研究結果比較滿意，認為目前小藝的自傷行為有較大改善。

五、討論

(一)基于功能行為評估的干預策略。FBA早在1997年就通過了美國《障礙者教育法修正案》，法案中要求對所有有情緒行為問題的兒童實施FBA[16]。FBA以行為主義學習理論為基礎，注重行為發生的環境因素，輔以積極行為支持，與教育干預緊密結合，使行為干預更有針對性。多研究證實相較于單一行為糾正，功能評估在理解、改善兒童問題行為的實踐中可取得更顯著的效果[17]。本研究通過對被試進行功能行為評估發現，被試的自傷行為具有社會正強化和自動強化的功能，以獲取關注和獲得實物為主，伴有自我刺激作用。促使研究者更深入地了解自閉癥兒童的需求，在自閉癥兒童溝通技巧缺失的不利因素下制定出切實有效的策略，明顯改善被試的自傷行為，減少自傷次數，創建利于兒童發展和成長的環境。但自傷行為背后所反映的實質性問題仍是自閉癥兒童社會溝通技能的缺陷[8]，因此兒童溝通技能的訓練是發展兒童恰當行為的重要內容，并應根據兒童不同階段不同需求進行調整。

(二)中醫療法在干預中的作用。在基于FBA的積極行為支持中加入中醫治療可使被試自傷行為次數進一步減少，并呈現穩定下降的趨勢。據家長反映，在睡前給予被試推拿按摩、捏脊及五行音樂聆聽可明顯改善其夜間睡眠情況，表現為夜間驚醒次數減少，睡眠持續時間延長。據研究報道，自閉癥兒童睡眠問題普遍存在，與情緒及行為問題關系密切[18]，推測中醫治療對自傷行為次數的影響與改善了被試的睡眠相關。中醫療法豐富多樣，馮梅等[19]通過捏脊、開天門及五行音樂改善腦癱患兒的睡眠障礙，蘭生榮[20]以中醫辨證分型治療配合足底按摩改善自閉癥兒童睡眠，提高了患兒及家長的生活質量。因此，研究者建議在制定自閉癥兒童個別化干預的策略中，要多方位探查，重視不良行為發生的背景因素，通過醫教結合，制定行為干預結合醫療手段的綜合干預策略，以調整機體內部，改善個體的生理問題，從而進一步減少自閉癥兒童不良行為的發生。